Concepto Bobath, a propósito de un paciente

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Quisiera que vierais un ejemplo de cómo se trabaja, cuál es el procedimiento y razonamiento que propone el concepto Bobath y a qué tipo de conclusiones se llega mediante el ejemplo de un caso clínico real (paciente que todavía trato). Todo ello centrándose en los sistemas motores descendentes.

T.A., mujer de 63 años, padeció un infarto en las ramas superficiales de la arteria cerebral media derecha, afectándole en la cabeza del núcleo caudado izquierdo según informe del TAC. En el ingreso al hospital, el 3/11/08, padece hemianopsia homónima izquierda, con desviación cefálica a la derecha, sin alteraciones del lenguaje además de hipoestesia izquierda y hemiplejia. Cabe destacar, que la Sra. pasa 2 días tumbada en el suelo de su casa antes de ser asistida.
Como medicación que interferirá en nuestro tratamiento, T.A. está tomando desde el alta hospitalaria hasta la actualidad (2 años aproximadamente) antidepresivos y medicación para conciliar mejor el sueño.
Vive con su cuidadora en casa, está separada y su tiempo libre lo dedica a leer y ver la TV, aunque le gustaría volver a tejer con agujas. Su profesión era esteticién aunque posteriormente pasó a ama de casa. Manifiesta que tiene problemas de “fuerza en el tronco” que le impide hacer sus actividades como coger sola el autobús, pasar la página del libro, o tejer como hacía antaño. Quiere mejorar en general, incidiendo en el equilibrio y la “apertura de la mano”, aunque se observa que la paciente se muestra desmotivada respecto a la posibilidad de lograr grandes mejorías.
Necesita ayuda para según qué AVD’s, aunque es capaz de realizar de forma autónoma levantarse, mantener la bipedestación, ir al baño, andar por sitios conocidos, comer, etc.
Como otros ejemplos de actividades que necesite atención así como leve ayuda de una persona serían vestir la parte superior, ponerse los calcetines, asearse, ducharse, etc. Podemos destacar que la parte del cuerpo que le ocasiona más problemas es el miembro superior izquierdo, concretamente, la prensión de la mano, así como el equilibrio en bipedestación a la hora de manejarse con los utensilios (como secarse con una toalla tanto parte superior como inferior).

En el análisis podemos observar las siguientes características:
– Cabeza: Anteriorizada, desplazada hacia el lado derecho con tendencia hacia la flexión.
– Tronco: Destaca la gran flexión de éste, desplazando el punto clave central hacia anterior, rotado en flexión y desplazado hacia el lado derecho. En consecuencia, el hombro derecho (lado dominante) está más elevado así como su escápula, hecho que “arrastra” las espinosas en ese nivel diferenciándose una leve escoliosis postural. Por ese motivo, existe una curva compensatoria en la zona lumbar, influenciando en la posición pélvica (inclinándola).
– Pelvis: Se observa una pelvis asimétrica, inclinada hacia el lado derecho (compensando así la lateralización del punto clave central descrito anteriormente), cargando mayoritariamente todo su peso en ese lado. Además, la pelvis se encuentra en posición de retroversión, por la falta de extensión general de tronco.
– Extremidad superior: Mala alineación de la articulación glenohumeral, llegando a haber una pequeña subluxación que se observa por la visión de la interlínea articular (mientras que en el lado sano no existe). Si se le realizan movilizaciones pasivas, en los últimos grados existe dolor, mientras que si está en reposo no se produce. La posición de la muñeca al realizar el movimiento está bloqueada en flexión, junto con la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica, hecho que dificulta la prensión de la aguja así como sus movimientos finos.
– Extremidad inferior: Carga el peso en sedestación a la extremidad inferior derecha y ésta se adduce ligeramente, mientras que en la contraria se observan siguientes características: buena alineación de la cadera, pie en carga de la zona externa (5º metatarso), supinación leve de éste y apoyo parcial del talón.

Imagen 1: Valoración de la posición en sedestación erguida de la Sra. T.A., donde se observan la mala alineación de la cabeza, falta de simetría de los hombros y la inclinación pélvica, entre otras.


Imagen 2: Vista lateral de la sedestación erguida, observamos la pelvis en retroversión, cabeza anteriorizada entre otras características descritas anteriormente.

Imagen 3: Vista frontal de la valoración sedestación erguida de T.A., observamos pierna derecha en adducción, no simetría hombros, inclinación pélvica, entre otras características.

Posteriormente analizamos la marcha, donde destacamos dos fases como principal problemática, la fase previa a la oscilación y la fase media de apoyo.
– Fase previa a la oscilación de la extremidad inferior izquierda: se observa que el pie no realiza la pronación característica de la marcha normal y por tanto, no carga hacia el primer metatarso y falanges del primer dedo del pie, perdiendo así, el impulso que genera biomecánicamente ese dedo. Por ello, el despegue del pie durante ésta fase es en bloque, buscando una compensación a nivel de cadera para elevar el pie del suelo, llegando a veces a no despegarlo del todo hecho que produce el arrastre del mismo, afectando directamente a la siguiente fase, la oscilación.
– Fase media de apoyo de la extremidad inferior izquierda: existe una mala transferencia de peso hacia el lado izquierdo, lo que conlleva a una fase media de apoyo del pie muy corta, acelerando la fase de oscilación de la contraria y alterando así, la longitud y el “tempo” simétrico del paso.

A partir de la observación, valoración y evaluación de la postura en sedestación erguida y su comportamiento cinético específico para desarrollar la actividad requerida, pasamos al planteamiento de las hipótesis para poder realizar un buen tratamiento:
– Tronco: Como problemática principal, el punto clave central se encuentra rotado y en flexión debido a la falta de extensión del hemitronco izquierdo, que afecta de manera indirecta al acortamiento o hipotonía de la zona lumbar izquierda. Además, para compensar dicha característica, se observa un aumento de tono considerable en el trapecio superior del otro lado (derecho), que llega a desplazar la cabeza hacia ese mismo. Por ello, ésta serie de alteraciones musculares implican leves desviaciones óseas llegando a formar una actitud escoliótica.
– Pelvis: debido a toda la problemática descrita anteriormente, la pelvis se encuentra en retroversión (por falta del trabajo de paravertebrales en la extensión del tronco) e inclinada hacia el lado derecho, por el acortamiento lumbar del lado contrario, es decir, si la “cuerda” (musculatura) izquierda tira hacia arriba, la pelvis se inclina hacia la derecha.
– Extremidad superior: la mala alineación de la articulación glenohumeral se debe a la falta de tono en todo el deltoides, supraespinoso y el manguito de rotadores en general, que coaptan la articulación para que no se generen esa subluxación. Al realizar la movilización pasiva, se genera dolor en los últimos grados por el pinzamiento de estructuras blandas que desaparece con una correcta alineación.
– Extremidad inferior: la rotación interna y adducción de la pierna izquierda se debe al leve acortamiento de los adductores, además de la falta de distribución de carga simétrica entre la cadera izquierda y la derecha. Por ello, se observa que el talón del pie izquierdo no llega a apoyar en el suelo debido también a un acortamiento del sóleo de dicha pierna.

La Sra. T.A. es participativa durante las terapias aunque no es muy activa en casa, puesto que tiene tendencia a acomodarse en casa y “dejar-se llevar” por su cuidadora, que carga con todas las tareas de la casa así como su asistencia por su dependencia.
El entorno social sólo lo conforma una hermana que es quien la traslada en coche hasta la terapia a no ser que venga con su cuidadora que lo hace en autobús. En el caso que falle cualquiera de las dos, no puede venir a nuestra terapia. Éste es uno de los aspectos que quiere mejorar y suprimir, poder coger el autobús sola sin tener ninguna caída.
Su motivación es alta en la consulta, y a nivel general quiere mejorar sobretodo y como principal objetivo la independencia funcional que le supone el vestirse y desvestirse sola y el volver a coser para tener de nuevo un entretenimiento lúdico más activo.
Los principales objetivos a nivel de función y estructura son mejorar la extensión de tronco, mejorar la transferencia de peso al hemitronco izquierdo, alinear la articulación escapulo-humeral, estabilizar la muñeca y conseguir la correcta posición de la mano para una buena prensión.

Para todo ello elegimos ésta serie de ejercicios que describimos a continuación en diferentes posturals sets:

1) Postural set en sedestación erguida; ejercicio de alejar una mesa con ruedas y desplazarla de un lado al otro.
Trabajamos antes de empezar el alineamiento articular de extremidades inferiores en carga (tobillo, pie y rodillas) y ejecutamos el tratamiento dinámico de desplazar la mesa hacia delante, atrás y los lados. Se trabaja la extensión de tronco como característica más elemental y que más necesita, así como el control de la extremidad superior izquierda, alineando la articulación gleno-humeral con la ayuda del fisioterapeuta (dirigiéndola a la rotación externa) para desplazar el objeto. Se estabiliza el tronco como punto de referencia al desplazamiento de la pelvis, y finalmente se trabaja la estabilización de la muñeca además del agarre con la mano afecta.
Como característica, mediante éste ejercicio se activa el sistema retículo-espinal, que busca la extensión de tronco y de la pelvis, además de la estabilización de las muñecas para poder desplazar el objeto. Otro de los sistemas que se activan es el vestíbulo-espinal, que controla las reacciones de equilibrio del tronco y ayuda a crear los arcos de las manos para poder asir el objeto.

Imagen 4: Trabajo de extensión de tronco con control de la extremidad superior izquierda (fisio ayuda a estabilizar escápula o lleva a rotación externa la gleno-humeral).
Imagen 5: Extensión de tronco con rotación de cabeza hacia lado afecto (creando tono en cuello de dicho lado y disminuyendo del contrario) control de extremidad superior izquierda con buena alineación, apertura y creación del arco de la mano, alineamiento de extremidades inferiores.Imagen 6: Extensión de tronco entre otras características anteriormente explicadas. Además, el fisio trabaja específicamente la extensión de lado más afecto, donde existe un acortamiento lumbar en esa zona, poniendo las manos para estabilizar la pelvis y alejar la parrilla costal.

2) Postural set en decúbito supino con piernas en flexión:
En esa posición, se realiza un correcto alineamiento de la cabeza con respecto al resto del cuerpo (tenia tendencia a llevarla hacia el lado derecho por su hipertono en el trapecio), tratándole el tono con masaje y elongando el mismo. Alineamos escápulas de ambos lados y trabajamos el control de la articulación gleno-humeral mediante ejercicios con objetos primero que pesen poco y gradualmente lo vamos aumentando.
Pedimos que lleve el objeto hacia el techo (estirando el brazo) y lo mantenga en esa posición. Una vez allí, se le pide que lo mueva formando pequeñas cruces, círculos, cuadrados, triángulos, etc. aumentando la dificultad según su capacidad.
Además también se le pide que toque el objeto en su boca, nariz, ojos, frente e incluso hombro del lado contrario, obligándole un trabajo de control de codo a partir de una estabilización escapulo-humeral.
Las piernas se encuentran en flexión y reposando sobre una silla a 90º para inhibir la acción del SNC sobre cintura pélvica y extremidades inferiores, para que así se centre sobre la extremidad superior que es lo que nos interesa.
Con dichos ejercicios trabajan los sistemas retículo-espinal y rubro-espinal conjuntamente para estabilizar la gleno-humeral para que esté en posición neutral. También se estimula específicamente el rubro-espinal con el control de la flexión de codo al llevar el brazo hacia la cara y el retículo-espinal con la estabilización y control de la muñeca para asir el objeto. Finalmente, en el momento que se le da el objeto, al cogerlo se activa el sistema cortico-espinal, que se puede ir trabajando una vez se haya llevado el objeto hacia boca-nariz-ojos imaginándose que es un lapicero y se haga la acción de maquillarse.


Imagen 7: Trabajo de la extremidad superior, insistiendo en el control de la articulación escapulo-humeral así como la estabilización de la muñeca y el trabajo de los dedos para asir el objeto.

Imagen 8: Posteriormente a la imagen anterior, se realiza la variante para el control de codo, de manera que lleve el objeto a cara-ojo-nariz-boca-frente,etc.

3) Postural set en bipedestación con las manos en elevadas por encima de la cabeza, “limpiando” cristales de la parte superior:
En dicha posición, realizamos movimientos simples de brazos como el de flexo-extensión o abducción-adducción, variando según la capacidades del paciente pasando progresivamente a más complicados como por ejemplo, dibujar círculos, cruces, números etc.
En éste postural set, la exigencia más notable es que se requiere una extensión de tronco mantenida durante bastante tiempo, hecho que para nuestro paciente le es muy favorable. Por ello, trabajamos la elongación de las zonas acortadas o hipertónicas para favorecer que la extensión sea simétrica, además de estabilizar la pelvis en retroversión, y realizar una correcta transferencia de peso hacia el lado más afectado, en su caso, el izquierdo. Además, el trabajo continúa con una buena estabilización escapular para elevar correctamente el brazo y así poder optimizar los movimientos que realiza la Sra. T.A.
Finalmente, se puede hacer la variante de éste ejercicio, colocándole un objeto bajo el pie derecho, para que así, la carga de todo su cuerpo vaya hacia el lado contrario, donde deberá estabilizar todo el hemicuerpo de ese lado, y realizar los ejercicios anteriormente descritos con las extremidades superiores.
En éste postural set trabajará todo el sistema retículo-espinal, mediante la extensión mantenida de la parte inferior del tronco, cintura pélvica y piernas; además de la estabilización de la muñeca para poder asir correctamente la toalla para limpiar.
También se trabaja el sistema vestíbulo-espinal con las reacciones de equilibrio del tronco y de los pies, que se acentuarán al hacer la variante descrita anteriormente con la colocación de la pelota o un escalón bajo el pie. (debido a la creación de inestabilidad que ello supone).
Finalmente, podemos decir que se activará el sistema rubro-espinal, en el momento que trabajemos el desplazamiento de la toalla hacia la flexión de codos y la cintura escapular, creando el equilibrio con el retículo-espinal para que el movimiento resultante sea lo más natural y coordinado posible.

Imagen 9: Postural set en bipedestación con manos por encima de la cabeza, trabajo de extensión de tronco y desplazamiento de carga sobre lado izquierdo, el fisioterapeuta ayuda a estabilizar la muñeca y la pelvis
Imagen 10: Extensión mantenida de tronco, se insiste en la inclinación pélvica para que el paciente cargue el peso sobre el lado más afecto (en su caso el izquierdo).
Imagen 11: Variante del ejercicio anterior, donde se le coloca un pequeño “escalón” para que realice la carga sobre el lado izquierdo. El fisio estimula la inclinación pélvica y con ello, la extensión del hemitronco izquierdo.

4) Postural set bipedestación prona:
Se puede trabajar en éste decúbito, la extremidad superior o la inferior, dependiendo de lo que se haya hecho en ejercicios anteriores, y poderle dar así un descanso en la extremidad trabajada. Si nos centramos en la inferior, buscamos una correcta alineación de pie-rodilla-cadera. En nuestro paciente, por el acortamiento del tríceps sural, el talón no llega a tocar al suelo, hecho que hay que alargar y estimular corticalmente para que lo haga de la forma más correcta y así apoye del todo el pie en el suelo. Además, otr< característica que se observa es que la rodilla la fija en hiperextensión no dejando trabajar la musculatura estabilizadora de la articulación, con lo que se corrige estimulando esa zona y realizándole ejercicios de control articular.
Si nos centramos en la extremidad superior, se hacen ejercicios con un objeto asido en la mano afecta, una vez alineada correctamente, con movimientos selectivos de rotaciones, flexión, extensión, propulsión, etc.
Mediante éstos ejercicios en bipedestación prona, se estimulan los sistemas rubro-espinal (trabajo en flexión de tronco), retículo-espinal (estabilización de la muñeca y rodilla en flexión) y cortico-espinal (al realizar los movimientos selectivos con el objeto en el miembro superior).

Imagen 12: Postural set de bipedestación prona, trabajo del fisioterapeuta para que el miembro inferior quede alineando correctamente. La paciente realiza el ejercicio de estabilización de la rodilla (ya que tiende a fijarla en extensión anulando así los músculos de la articulación).
Imagen 13: Postural set bipedestación prona, trabajo del miembro superior. Se le pide que “crezca” con el brazo hacia delante, trabajando así la extensión de brazo y la separación de la escápula. El fisioterapeuta trabaja estimulando ambas, la extensión y la separación de la escápula). Nota: observamos la fijación en extensión de la rodilla izquierda porque la pelvis se va hacia lado derecho.


Imagen 14: Postural set en bipedestación prona, trabajo del miembro superior izquierdo con un objeto que debe llevar a delante, detrás, arriba, abajo, inclinarlo, etc. Fisio trabaja la estabilización de muñeca junto con la ayuda de estabilización escapular. Nota: vemos de nuevo la fijación de la rodilla en extensión.

5) Postural set en sedestación activa:
Para acabar, trabajamos en éste postural set, ya que es el más parecido al que realizará la Sra. T.A. para tejer y el que quiere recuperar lo antes posible.
Por ello, haremos ejercicios específicos de mano y de motricidad fina para poder asir mejor los objetos, entre ellos las agujas para tejer.
Trabajamos la correcta alineación del tronco (en extensión y erguido), del hombro (hacia la rotación externa), del codo y la muñeca (estabilizada en posición neutral), donde el fisioterapeuta insistirá en la zona conveniente o mal alineada. Posteriormente, desplazamos el objeto a varios sitios de la mesa, lo giramos, lo elevamos, ponemos y sacamos dentro o fuera de una caja, etc.
Además, podemos combinar entre ejercicio y ejercicio la sensibilización de la mano (con un objeto acabado en punta redondeada, el fisioterapeuta puede ir estimulando las zonas tenar, hipotenar, yema de los dedos, etc.), la correcta alineación y prensión interósea (con la flexión de las metacarpofalángicas y extensión de las interfalángicas).
En éste ejercicio se activan los sistemas retículo-espinal (estabilización y extensión del tronco, estabilización de la muñeca) y cortico-espinal (movimiento selectivo de coger el objeto). El sistema rubro-espinal trabajaría junto con el retículo-espinal para dar movimiento harmónico en el miembro superior (flexionando ligeramente el codo y estabilizando la cintura escapular).

Imagen 15: Postural set en sedestación erguida, paciente trabajando asir objetos, desplazándolos con la correcta alineación gleno-humeral (ayudado por el fisioterapeuta que la lleva a rotación externa). Además, se intenta llevar a cabo una buena prensión de la mano y de los dedos trabajándole anteriormente la mano (sensibilización, movimiento fino, prensión interósea, etc.).
Imagen 16: Postural set en sedestación erguida, buscamos las extensiones máximas de hemitronco izquierdo, extremidad superior junto con la correcta alineación articular mediante la prensión de objetos. Podemos ver que la mano ya empieza a desalinearse por el esfuerzo que el supone el ejercicio.

Conclusiones:

Tras los tratamientos realizados durante éstos 5 meses, la sra. T.A. ha mejorado en general a todos los niveles, tanto en función y estructura del cuerpo como en actividades y participación.
Todo ello se puede observar en el anexo donde se han evaluado varios ítems desde el inicio del tratamiento hasta el final, destacando en función y estructura el tiempo de reacción ante un desequilibrio es mucho más rápido (de hecho no ha padecido ninguna caída durante éstos 5 meses), la velocidad del paso ha aumentado durante la marcha e incluso la simetría del paso junto con la elevación del pie es mucho más clara.
A nivel de actividades y participación, la Sra. T.A. se viste completamente sola (hecho que anteriormente necesitaba ayuda), y ya es capaz incluso de ponerse los calcetines sola (aunque con dificultad por la mala prensión de la mano izquierda) pero necesita mucho tiempo de ejecución.
Todavía no es capaz de tejer sola, puesto que en la mano izquierda le aparece hipertonía en los dedos índice y pulgar que le dificultan la sujeción de la aguja, aunque si se continúa por la línea de trabajo que llevamos a cabo se puede llegar a mejorar y obtener la autonomía deseada.
En resumen, en aspectos generales, ha mejorado en su mayoría, y así lo demuestran los test donde se valoró la paciente específicamente la marcha y el equilibrio mediante el “Test Get Up and Go” y el “Test de Equilibrio de Berg”.
En el “Test Get Up and Go”, a fecha de valoración 11/03/2011, deambuló 10 metros en una media de 54 segundos (54 seg., 58 seg., 50 seg.), mientras que el 18/07/2011 lo hizo en 33 segundos (36 seg., 32 seg., 31 seg.), disminuyendo así el tiempo de desplazamiento por la adaptación de una marcha mucho más funcional.
En el “Test de Equilibrio de Berg”, valorado el dia 11/03/2011, obtuvo un resultado de 41/56 puntos, con bajo riesgo de caídas, mientras que el 18/07/2011 observamos una mejora significante obteniendo 50/56 puntos. Una mejora de 9 puntos que se observa en su equilibrio tanto estático como dinámico, dándole de nuevo más independencia funcional.
Creo que debemos continuar con el mismo trabajo que hemos hecho hasta ahora y valorar de nuevo cuando haya pasado un tiempo prudencial (de unos 5 o 6 meses) si hay mejorías. Habría que encaminar el tratamiento en insistir en la extensión de tronco, la correcta alineación de la cabeza con el resto del cuerpo y el trabajo analítico de la prensión de la mano, como rasgos más destacados a seleccionar, vigilando la edad de la paciente y el tipo de medicación que toma puesto que nos dificulta el trabajo ya que aparecen mareos, cansancio, sudoraciones frías entre otras complicaciones.


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Posted by FisioAso   @   7 marzo 2012 5 comments
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5 Comments

Comments
Mar 26, 2012
10:25

Me encantan las entradas de este estilo, con explicación abundante y fotos explicativas. Si señor.
Una pregunta, qué tal estaba la mano afecta de la paciente?
Enhorabuena y un saludo!

Mar 26, 2012
11:10
#2 Eva Sierra :

Enhorabuena por desarrollar tan buen trabajo. Me has dado algunas ideas para poder adaptar a mis pacientes, ¡gracias!
Yo te daría un consejo, ahora que estás a tiempo: engloba también escalas de calidad de vida (Sf-36, Sf-12, o incluso, índices de valoración de AVDs). Vas a ver cómo te sorprendes en poco tiempo…
Un saludo

Mar 26, 2012
13:30
#3 Fisioaso :

@oscar díez
Gracias por comentar. En referencia a la mano no se sí puedes observar (por culpa del tamaño de la foto) que realiza la típica presa espastica tipo mano en garra, con hiperextension MCF y flexión de interfalangicas. Lo curioso del caso es que cuando alineas glenohumeral hacia la rotacion externa, había una tendencia a desaparecer dicha presa, Lo que facilitaba la funciónalidad del miembro. De todas formas, no existe correcto control del pulgar y se insiste en la oposición para correcta presa. Sí comparas del inicio a ahora… Nada q ver

Mar 26, 2012
20:05
#4 Fisioaso :

@Eva Sierra
Gracias por el comentario. Me alegro que te haya dado ideas, esa es la intención para poder dar el máximo de nosotros mismos para ayudar al paciente.
Sobre lo que comentas en las escalas de valoración, normalmente pasamos Barthel a todos nuestros pacientes ya como protocolo, puesto que trabajamos con discapacidad, y en ella tiene que reflejar el grado de dependencia. Y si, la verdad es que ha hecho unos cambios muy fuertes hacia positivo desde que aplicamos concepto Bobath. De hecho, vivía con la cuidadora, pero hace cosa de un mes la ha despedido por aumento de la autonomia y la funcionalidad en las AVD’s. Así que contento por mejorarla aunque me sabe mal por haber “quitado” un puesto de trabajo.
Salud-os!!

Nov 12, 2012
0:23

Me ha gustado la planificación del tratamiento y el desarrollo del mismo. Gracias

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