Ejercicios para niños con hemiparesia

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hqdefaultUno de los retos más importantes en mi vida profesional, así como personal, es y está siendo uno de los tratamientos para mí, más difíciles y duraderos (para toda la vida) a los que me enfrento una vez a la semana: Dos niños con hemiparesia congénita. Y no es por la dificultad o “espectacularidad” de la patología, sino por enfrentarme a una fisioterapia totalmente nueva para mi, la infantil (que no neonatos). El caso es que los niños tienen 7 y 8 añitos, Alex y Sara, donde iniciaron el tratamiento (crónico) en fisioterapia conmigo hace ya 3 años, encontrándome sin especialización alguna en neurología pero con una alta inquietud por poder ayudarles. Por ello, tuve la oportunidad de formarme en Concepto Bobath, donde encontré sustento y unas bases en neurofisiología para poder defenderme en la teoría. Bien, un pequeño gran problema solventado, pero ahora viene lo interesante, la práctica. Y es que a un niño no se le puede realizar un tratamiento convencional, puesto que los encuentran aburridos, sin sentido y muy monótonos.
Para todo ello, y con la experiencia de poder tratarlos semanalmente, puedo confirmar que hay que basar el tratamiento a través de juegos, “estimulación temprana” (lo pongo entre comillas puesto que con 7 y 8 años, muy temprana no es), psicomotricidad e imaginación.
Con todo ello, utilizo un sistema quizás un poco polémico, que sería el restrictivo en la extremidad sana, mientras estimulamos movimientos inducidos en la afecta o parésica, para que se establezca movimiento y con ello una reorganización en el esquema corporal en su cerebro a través de su increíble capacidad neuroplástica.

A nivel de evidencia científica, éste artículo me ha parecido el más adecuado con buenos resultados en el estudio:
Forced use treatment of childhood hemiparesis: En él, a 12 niños se les puso un yeso en la extremidad sana para que constantemente usaran la parésica durante un mes, donde se registraron mejoras funcionales mediante escalas de desarrollo motor con ese breve tiempo, y por supuesto posteriormente.

Bobath Concept versus constraint-induced movement therapy to improve arm functional recovery in stroke patients: a randomized controlled trial: La terapia inducida por restricción y el Concepto Bobath tienen eficiencias similares en la mejora de la capacidad funcional, velocidad y calidad del movimiento en el brazo parético entre los pacientes con accidente cerebrovascular con un alto nivel de funcionalidad. La terapia inducida por restricción parece ser un poco más eficiente que el Concepto Bobath en la mejora de la cantidad y la calidad de uso del brazo afectado.

Vista la evidencia, no en mucha profundidad puesto que habrá más estudios que corroboren la eficacia de la estimulación en niños con hemiparesia congénita, a continuación voy a describir algunos de los juegos que van surgiendo en la consulta casi siempre restringiendo la actividad de la extremidad sana (tan sólo la superior mediante un cabestrillo) en caso que el ejercicio así lo requiera. Los peques tienden a hacer muchas trampas y una manera de evitarlo es éste sistema. Vamos a ello, los juegos:

Concurso imitación de animales: Sobre la colchoneta, para dar cierta inestabilidad, y descalzos para aumentar la propiocepción, imitaremos los siguientes animales:
a) el cangrejo (desplazamiento lateral en semiflexión de rodillas con los brazos elevados y haciendo las pinzas)
b) el canguro (saltando a pies juntos y parando en equilibrio)
c) el flamenco (nos desplazamos “volando” por las colchonetas, y cuando alguien diga a dormir, nos colocamos en monopedestación sobre extremidad afecta)
d) el perro (nos posicionamos en cuadrupedia y gateamos por la colchoneta, donde aprovecharemos para levantar de vez en cuando la extremidad afecta, cual perrete haciendo pis).
e) el gato enfadado (como el perro, pero cuando nos crucemos entre nosotros hay que elongarse como los gatos cuando se erizan).
f) el elefante (desplazándose en cuadrupedia, levantamos la extremidad afecta para coger frutas con la trompa, beber agua o olfatear a la otra persona).
g) la rana (en posición de sentadilla, saltaremos hacia adelante aterrizando con ambos brazos y pies). h) la serpiente (reptando sobre la colchoneta, donde de hecho, Votja nos lo describe como terapia de locomoción refleja. A partir de determinadas posturas, se provoca un pequeño estímulo de presión en determinados puntos del cuerpo sin dar al paciente ninguna orden verbal, y se desencadenará el movimiento deseado.)
i) el mono (desplazamiento en la postura característica, semiflexionado y con las 4 extremidades. De paso, podemos ir quitándole los piojos a nuestro compañero)
j) el pingüino (desplazamiento de rodillas, como si fuéramos penitentes, y con los brazos pegados al cuerpo, jugaremos con el desplazamiento de cargas laterales.)… Y por supuesto dejamos que los niños participen en la invención de animales, a veces nos superan con creces en la imaginación y podemos aprovecharlo para seguir trabajando y estimulando sus cuerpos, incidiendo más en la zona afecta.

“Lucha Karate Kid” a cámara lenta: como a los niños les gusta la acción, sobre la colchoneta y descalzos, se realiza una pequeña coreografía y unas “reglas” para preservar la integridad física y evitar posibles daños colaterales en la lucha. El tema es realizar movimientos amplios, lentos y dirigidos, donde se aprovechará la idea de realizar las diagonales de Kabat con la finalidad de “cargar” el golpe “letal” de la superlucha de los peques. Aprovechamos apoyos monopodales, el desplazamiento correcto de carga, la propiocepción, la alineación corporal… Y ya si queréis complicarlo más, acabamos vendando ojos para eliminar una vía de entrada de información y así, todavía fomentamos más la propiocepción.

Duelo de espadas:  Como el caso anterior, continuamos con los movimientos amplios, lentos y dirigidos, pero ahora centrándonos en la extremidad superior afecta (la sana en cabestrillo) usando una “espada” de plástico o un palo, y esgrimando una coreografía realizando las diagonales de Kabat o los fraccionados y dirigiendo el movimiento que nos interesa. Si no gusta en principio la extremidad sana en el cabestrillo, se puede sostener un escudo, por ejemplo, y así continuar movilizando activamente la parésica.
Una vez aprendidas las diagonales, diagonales con quebrados, etc. se inicia la “lucha” planteando objetivos en los juegos, a través de historias inventadas como las clásicas: conquistar el castillo hecho de material de la consulta o salvar a la princesa del dragón.

1,2,3 “escondite inglés”: Uno de los juegos clásicos que se necesito el dominio del cuerpo y del equilibrio. El fisioterapeuta cuenta de espaldas y los peques avanzan, y cuando nos giremos, los peques tienen que quedarse inmóviles. Al que cojas moviéndose vuelve a empezar. De nuevo se reinicia la cuenta de espaldas y ya se pueden mover. Todos hemos jugado de pequeños, así que ya sabéis la metodología. Hay que poner una pequeña condición, que al quedarse inmóvil se tome cada vez una postura diferente a la anterior, si se repite vuelta a empezar. Es increíble la variabilidad postural que se llega a obtener si los niños se lo toman seriamente, con un equilibrio estático que necesita de propiocepción, esquema corporal, etc. Además, si eres hábil, los peques tienden a imitarte, lo que aprovecharás para buscar posturas con especial relevancia para el hemicuerpo parésico.

Hoquei: mano sana en cabestrillo y un palo cogido con la parésica. Se montan unas porterías, y a jugar! Se necesita de control motor para intentar meter un gol, además de divertirse y continuar ejercitando la extremidad superior en general. Cobra especial importancia la toma que realiza en el palo de “hoquei”, puesto que se necesita mucha estabilidad en muñeca para poder desplazar el palo con el resto de la extremidad, con la finalidad que se propone como objetivo, meter el gol o evitarlo.

Juegos con las manos o palmas palmitas (anclas potanclas… en la calle 24): coordinación absoluta con el juego, donde hay que destacar la importancia de la Rotación externa (normalmente muy reducida a nivel funcional), y el movimiento selectivo para dar la palmada con el compañero. La correcta alineación y colocación es imprescindible para que salga bien el juego, donde como fisioterapeutas debemos asistir y controlar. Interesante el resultado.

Aguantar un balón entre las palmas o las plantas del pie: como es trabajo en pareja, ponemos en contacto los pies parésicos de los dos niños (que estarán en supino) sujetando balón entre ellos. Deben aguantarlo sin que se les caiga como primer objetivo. Si lo consiguen, que realicen pequeños desplazamientos delante, atrás, en cruz, dando vueltas… Y si consiguen ya todo ello, el fisioterapeuta hará pequeños toques en la pelota y ellos evitarán que se caiga. Si lo consiguen, es que tampoco están tan mal! 😛 Podemos ir cambiando la posición de los peques, realizando el mismo ejercicio en prono y en decúbitos laterales.
Finalmente, se puede realizar lo mismo con las palmas de la mano y el trabajo será en la extremidad superior, en posición de sedestación. Continuemos pensando como desplazamiento, la diagonal de Kabat, aunque será incompleta al aguantar el balón con la mano. Como en el caso de la extremidad inferior, podemos variar la posición sedesta, uno frente al otro, uno de lateral y el otro de frente, uno de espaldas y otro de frente, etc.

Dibujar, pintar o seguir unos puntos: a todos los niños les gusta dibujar y pintar, pero la dificultad de hacerlo con hemiparesia cobra especial relevancia, es un movimiento muy selectivo y controlado que necesita de muchos factores para que salga correctamente. Habría que empezar con movimientos más burdos, como pintar grandes áreas de un dibujo o unir puntos grandes realizando una línea e ir incrementando la dificultad hasta llegar a escribir o dibujar. En éste tipo de ejercicio, hay que prestar especial atención en la alineación del niño y en la estabilización de la muñeca con la que se pinta, ya que dependerá de ello la sujeción y la toma con los dedos que realicen del lápiz.

Sobre balón Bobath, en prono, “pescar” objetos: en dicha posición, se necesita estabilizar alguna parte de cuerpo para no caer. Por ello, el fisioterapeuta puede coger al niño por los pies en la parte dorsal, para que el paciente utilice los extensores del pie (que suelen estar afectados, donde se refleja en la marcha arrastrando el pie o con la caída en la fase de apoyo del talón) estabilizándose para coger el objeto del suelo. Otra forma sería cogiéndolo por el talón, donde se buscará una estabilización por la parte posterior (como serían los isquiotibiales y gastrocnemios), cambiando la zona de tratamiento, dependiendo de lo que más nos interese.
Utilizará la extremidad superior y hemitronco parésico para recoger el objeto, y con él, se pueden realizar varias funciones, como construir una pequeña torre, dárselo al terapeuta, al familiar… Se pueden inventar juegos en esa posición, como pescador de peces, recoger flores y ponerlas en el florero, repartir cartas.. Lo que se os ocurra a vosotros o a los niños. Imaginación al poder!
Además, se puede realizar en otras posiciones, como en supino (para trabajar asir objetos y entregarlos al fisioterapeuta con la incorporación mediante abdominales y estabilización de la pelvis), laterales (enorme trabajo del glúteo medio para controlar el cuerpo y de todo el hemicuerpo) realizando tomas en pies o pelvis, dependiendo de la dificultad que queráis poner.

Sobre balón Bobath (fisio ayuda) en sedestación, lanzarse el balón el uno al otro mientras nombra cada uno cosas de un campo semántico: Es decir, paciente en sedestación (para control motor de tronco), nos vamos lanzando el balón mientras cada uno dice una ejemplo de la temática propuesta (a lo 1,2,3 responda otra vez). Planteamos tema como: dibujos animados, personajes, comida favorita, mascotas… y que cada uno diga uno sin repetir. El que gane elige siguiente temática.
El fisioterapeuta puede dar estabilidad desde la pelvis (para reacciones enderezamiento piernas y tronco) o en los pies (para trabajo estabilización pelvis y tronco), dependiendo lo que se quiera trabajar.

– La canoa en el río: el niño encima de uno de los rulos que podemos tener en la consulta, en posición de cuadrupedia, debe aguantar sobre la canoa. Si aguanta, se puede pedir que reme a lado y lado (donde es interesante ver el movimiento de la parésica o cuando utilice la sana, la estabilización de la parésica).

Otra versión de la canoa en el río, podría ser la de la siguiente imagen, de rodillas sobre el rulo, donde debe tener más control todavía del cuerpo. Si lo consigue, se puede desestabilizar moviéndole el rulo o lanzando el balón uno al otro mientras van pensando y diciendo cosas de un campo semántico.

Fútbol (pase con el pie: ya que somos campeones del mundo y de la Eurocopa, muchos de los peques quieren jugar al fútbol, pero nosotros lo haremos con condiciones. Lo primero que hay que saber es pasar el balón y controlarlo. Por ello, haremos pases con pierna parésica, trabajando alineación y las rotaciones para darle con el empeine, el interior o el exterior del pie. Después pasaremos con la sana (más interesante por desplazar y controlar el peso sobre extremidad afecta), además de pisar el balón y aguantarlo (apoyo monopodal sobre la afecta).
Posteriormente, una vez dominado todo ello,aprender a regatear los conos pasando en zig-zag, pisando el balón y desplazándose en lateral, hacia atrás… Se necesita de coordinación, integración del lado parésico, control motor.. Muchas variables que deben ser evaluadas por el profesional y observar si es un ejercicio adecuado para el estado general del niño. Si no es así, vigilar con la frustración!.

Polis y cacos: el juego trata sobre un caco que tiene que ser tocado por el balón que irán pasándose los policías, con la condición que quien tenga el balón, debe permanecer con los pies quietos. Por tanto, se necesita de coordinación en ambas extremidades para coger y pasar el balón, además de coordinarse con tu compañero policía para tocar al caco con la pelota. Muy divertido para el final de la sesión.

– Cascayu (en asturiano) o Rayuela: Pintada en el suelo, ya sabéis como funciona el juego. Al realizar el salto con las dos puede que no haya problema, pero sí cuando se realice a pata-coja con la parésica. Paciencia porque en el desarrollo de todos los juegos anteriores y con el tiempo, el niño acaba saltando con una sola pierna (por su enorme dificultad será de las últimas cosas que realice).

Ésto son sólo ejemplos que se pueden trabajar con niños con hemiparesia (en concreto algunos de los que realizo yo con mis dos pacientes, adecuados a ellos y  haciendo una valoración previa y todo el arsenal asistencial en fisioterapia, reevaluando y replanteando objetivos una vez cumplidos los anteriores. Y si no se cumplen, replanteándolos de nuevo por si me he equivocado).

Espero que os sirva, feliz lectura

URL corta: http://enfsr.es/LJ2ZXM
Posted by FisioAso   @   30 abril 2012 41 comments
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41 Comments

Comments
Abr 30, 2012
15:45

Me encanta cómo trabajas con ellos. Me has dado muy buenas ideas =D

Abr 30, 2012
15:55
#2 Fisioaso :

Eso es lo divertido del asunto, que compartiendo ideas das otras a la gente y viceversa. Los peques a veces me hacen de fisioterapeutas dándome ideas a mi para variar el tratamiento. De hecho, no sé a que vamos a jugar hasta que entran por la puerta. Ésto también le da emoción a la fisioterapia infantil, parece todo improvisado (aunque respetando unas bases) y cada vez sale algo diferente.
Lo importante es no repetirse y evitar el aburrimiento, también respetando que tú eres quien manda claro, que se suben rápido a la chepa.
A veces los padres alucinan con la “disciplina” del buen rollo que tienes dentro a base de recompensa.
Otra de las cosas que quiero fomentar dentro del plan de actuación, es la lectura de cuentos analgésicos al final del tratamiento, puestos a educar… 😀

Abr 30, 2012
15:59
#3 Paula :

Los ejercicios están bastante bien pero te faltaría meter (bajo mi punto de vista) mas juegos para la motricidad de la mano. Yo lo que hago son circuitos, al final de el circuito pongo fichas que se pueden ensartar en una cuerda, tornillos de colores, cualquier juego que implique la pinza indice-pulgar y demas dedos. Por ejemplo pongo 3 conos separados en el que el niño tiene que ir pasando entre ellos haciendo zig-zag (chutando una pelota, jugando al hokey, saltando,…) y al final del circuito coge la ficha y la coloca en su sitio. El ultimo juego que se me ocurrio fue unas imagenes para formar parejas, cada vez que le da una vuelta al circuito levanta dos papelines y si encuentra pareja bingo! Sino oootra vuelta mas, la unica regla es que tiene que coger el papel con la mano afecta.

Abr 30, 2012
16:05

A mí me pasa algo parecido. También influye mucho cómo tenga el día la criatura, sobre todo si son más peques o tienen discapacidad mental asociada. Hasta que no estás con ellos delante, no sabes exactamente que vas a hacer ese día, aunque tengas los objetivos claros. Incluso dentro de la misma sesión hay que readaptar varias veces lo que estás haciendo.
Es una suerte trabajar con niños colaboradores, como dices, ellos mismos te van dando las pistas de cómo dirigir la sesión.

Te veo montando un taller de lectura jejeje

Abr 30, 2012
16:15
#5 Fisioaso :

Muy buena idea Paula, gracias por comentar y aportar. Efectivamente realizo más juegos de manos, pero ya me parecían demasiados para ésta entrada. Jugamos a montar puzzles (que tiene su rollo), plastelina, figuritas de barro (no pensemos mal, jeje, con el clásico alfanova ese!), y con los clásicos Tente u otros de construcción. Me llama mucho la atención el juego de “jenga” que los habrá con otros nombres, donde hay que quitar una pieza de una torre ya construida e ir poniendo las piezas extraídas cada vez más arriba (juegan los mayores con alguna copa de más ;)) y al que se le caiga la torre pierde.
Efectivamente, la pinza es muy importante, no sin antes la estabilización de la muñeca en extensión con la MTF en flexión. Otro de los detalles que se suele escapar antes del uso de los dedos, esa correcta alineación.
Gracias Paula y @di_berti_da por comentar.

May 1, 2012
9:21

Hola,
Pues yo trabajo con niños y eso que comentais lo veo cada dia. Cada niño y cada situación son distintas y por mucho que te programes los objetivos siempre tiene la ultima palabra la forma en que se encuentra el niño cuando llega a la sesión. Y eso justament es lo que me gusta de mi trabajo. El tener que improvisar constantemente, jugar con la imaginación y la creatividad que tienes que demostrar para llegar a donde tu (el/la fisio) quieres a partir de intereses del niño/a.

Referente a este caso en concreto, yo también utilizo actividades para la integración de la ES afectada con la restricción de la sana (hay varios estudios como el que comenta Fisioaso que demuestran su eficacia), ejercicios de equilibrio i coordinación en circuitos que siempre terminan en alguna actividad de motricidad fina como comentaba Paula.
A parte de todo esto, para continuar el “trabajo” después de la sesión, y una vez valorado el balance muscular, utilizo Kinesiotaping. Así durante los dias que no viene se sigue estimulando la ES afecta favoreciendo los movimentos más afectados.

Me ha encantado esta entrada Fisioaso y vuestros comentarios Paula i di_berti_da. Espero que sigamos aprendiendo juntos.

May 1, 2012
9:40
#7 Fisioaso :

Excelente, veo que de momento tenemos tendencia a trabajar todos por igual, y eso que nunca había contrastado la metodología que estaba aplicando con los peques. Veo que hay tendencia hacia el circuito (que alguna vez he aplicado) y la finalización con una actividad de motricidad fina. Gracias por aportar, probaré éste sistema también puesto que tras reflexionar, mucha motricidad fina específica durante mucho rato acaba agotando.
Sobre el Kinesiotape, me parece muy interesante en la estimulación en los extensores del pie, para evitar la típica marcha de caída. Os tengo que contar que la niña está usando una plantilla por falta de puente en pie parésico. Los eversores ya hemos conseguido que se contraigan, así como tibial anterior y extensores (fué precioso cuando vi como aparecía el tendón en su primera contracción visible). Ahora tenemos el problema del tibial posterior (pie en eversión) y por ello lo estamos trabajando con posturas que necesite estabilizar mediante ésa musculatura. Además de aplicarle el KT (colocación en estimulación claro, no en relajación), que va colocado en todo su recorrido. Pero no sólo me centro en su pie, también veo déficit grave de glúteo medio, que le provoca dicha eversión.
A ver si lo conseguimos.
Gracias por comentar, ya sabéis que las aportaciones enriquecen mucho, aprendiendo colectivamente 😀

May 1, 2012
15:44

Cuántas buenas ideas!
Me encuentro con muy pocos niños, normalmente los trata mi compañera que es la especialista en neuropediatría, y le voy a pasar este enlace.
En cuanto a la restricción del lado sano, da resultado, pero los estudios son “peculiares” en cuanto a la forma, porque siempre meten a pacientes que tienen unos miembros superiores en muy buen estado, como por ejemplo incipiente flexión dorsal de muñeca… lo digo porque en el Básico, nos decían que en algunos países utilizaban SOLO restricción de lado sano en neurológicos, sin nada más… a mi juicio, se debe hacer de forma más global como tu expones y no como dicen muchos estudios.
Un saludo !! : )

May 1, 2012
23:06
#9 Sara Rodriguez :

¡Qué bueno! Me ha encantado esta entrada. No suelo encontrarme con niños en mi centro de trabajo y si vienen es por Trauma y no Neuro, pero me ha parecido muy interesante la propuesta que has hecho. Me parece una idea muy completa y entretenida. La verdad que con los niños es un gran reto porque, como bien dices, se aburren muy fácilmente con los tratamientos convencionales. ¡Es toda una aventura!

Muchas gracias por compartirlo. 🙂

May 8, 2012
14:09
#10 FisioStacruz :

Genial entrada David!!!

Me encuentro con muy poquitos niños, porque además derivo el 99% de los neurológicos a compañeros mejor preparados.

Pero incluso me das ideas para otro tipo de pacientes…

Enhorabuena

May 21, 2012
23:12
#11 Anonymous :

Buenas, soy @vicentefisio.

Me gusta mucho la imaginación que tiene @FisioAso, ¡los ejercicios son una pasada!

Está bastante completo pero falta una cosa que a los peques les encanta……¡JUGAR A LA CONSOLA!

Sí, jeje estoy hablando de utilizar la Wii como herramienta de rehabilitación. ¿Qué mejor manera de ir contento a la clínica pensando que te rehabilitas mientras juegas?

La Wii tiene muchos juegos, es cuestión de la imaginación del Fisio. Esta consola posee una plataforma muy sensible al movimiento, es un buen biofeedback (el peque ve en la plantalla su posición y puede auto-corregirse) y se entrena a la perfección el equilibrio y la propiocepción.

Un juego que especialmente me gusta es ”el paracaidista”:

El juego consiste en que un monigote salta de un avión y tiene que ir átravesando los aros de colores que hay en la caída libre.

El ejercicio consiste en colocar el mando de la wii a una especie de casco hecho y sujeto con unas cintas con velcros (esto tiene que hacerse de forma casera, ya que Wii no incluye esta forma de jugar). A continuación, colocamos al peque en un balón de Bobath, decúbito prono (imitando al paracaidista). El niño sólo tiene que ver la pantalla de la televisión y con habilidad intentar pasar los aros de colores del monigote del juego.

Entrenamos propiocepción, equilibrio, y tonificamos bastante la musculatura (musculatura erectora y extensora del cuello y espalda, m.m.i.i. y m.m.s.s.)….¡Ah! se me olvidaba, también entretenemos.

¡Ir al Fisio también puede ser divertido!

May 22, 2012
7:28
#12 Fisioaso :

Me parece genial el tema de la Wii y su feedback. Lo mismo pasa en la realidad virtual (pero un poco o bastante más caro). Los videoconsolas están haciendo lo suyo para crear juegos específicos en rehabilitación, como kinect de Xbox, la Wii o PS3.
Tendré la suerte durante éste año de poder contar con una (a ver cuando la traen) y ya comentaré la experiencia en el blog con los peques, y no tan peques.
Ésta entrada iba dirigida a ejercicios con los niños donde la imaginación es un importante factor, que creo más interesante que la videoconsola (y eso que yo soy muy fan de ellas), pero estimular al peque con la imaginación crea más actividad cerebral que no el mirar la pantalla.
Gracias por el comentario Vicente

Ago 3, 2012
12:17
#13 maria :

alguien tiene experiencia con niños que ademas de hemiparesia tienen ceguera? Ahí se complica un poco no?

Ago 4, 2012
9:14
#14 FisioAso :

Se complica, sí. Pero el objetivo viene a ser el mismo, así que dale muchas aferencias sensitivas al tacto así como órdenes verbales para intentar sustitur dicha carencia. No tengo experiencia en ello, y me gustaría, pero quizás yo lo abordaría tal y como te comento. Ya nos contarás tu experiencia!

Ago 11, 2012
10:47
#15 mrbrodenas :

Están muy bien planteados, David.

Te has preocupado en buscar terapias con evidencia científica y la Terapia Restrictiva es una de ellas. Eso dice mucho de tu buen hacer. Para q la TR tenga eficacia( supongo q ya lo sabrás) debe continuarse en casa: 2h/día durante un mes es el protocolo acordado, aunque según la motivación del niño y disponibilidad de la familia se hacen pequeñas variaciones.
En el último congreso de la Sefip se habló de la TR y de que están obteniéndose indicios de mejores resultados si se combina con trabajo bimanual o terapia HABIT.

Por otro lado, poner el brazo en cabestrillo te sirve si quieres restringir el brazo hábil, pero el niño puede compensar a nivel de la mano haciendo movimientos en espejo ( x eso de forma originaria ellos usan un yeso). Nosotras en el centro confeccionamos una férula para la mano hábil y la vendamos, de manera q ya no haga trampas.

En cuanto a los ejercicios de selectividad de las manos es importante q trabajes previamente la musculatura intrínseca de la mano afecta (por supuesto tras realizar el entrenamiento de la capacidad de sostén de peso y de mantenimiento del brazo en distintos puntos q veo q trabajas muy bien), como por ejemplo amasando, rasgando papel…
Es muy importante antes de reeducar la pinza q el niño trabaje con el brazo en la vertical ( pintar en pizarra o pared).

Durante el trabajo de coordinación bimanual, si tus niños tienen potencial ( q parece q sí x las actividades q planteas), qué te parecería probar trabajar simétricamente y luego de forma asimétrica (diferentes funciones en cada mano). Esto suele costarles bastante.

Veo q les trabajas la supinación (x la foto). Es recomendable fijarse en q no compensen flexionando el codo ( ya q ante la debilidad de los supinadores, usan el bíceps con su componente de supinación) y serían un movimiento no selectivo en este caso.

Otros aspectos a tener encuentra muy importantes en el trabajo de la mano es conservar una buena apertura del primer espacio del pulgar para poderlo oponer adecuadamente (valora si tus niños hacen pinza lateral compensatoria cuando dejan de utilizar el control voluntario y cogen de forma automática). Si no son capaces, convendría utilizar férula de neopreno o nocturna termoplástica para conservar la apertura del primer espacio. Así mismo ejercitar el mantenimiento de la extensión de la muñeca, base para poder oponer el pulgar correctamente.

Como he visto q irás al Handfun Congress, te recomiendo q contactes con Raquel Cantero, especialista en mano pediátrica, q podrá orientarte todavía mejor q yo.

Ojalá yo también pueda ir y podamos conocernos personalmente, dependerá de cobrar la nómina o no, pues como sabes las asociaciones llevamos sin cobrar de conselleria ya muchos meses. La mía lucha cada mes para poder pagarnos la mitad de la nómina. De momento lo veo complicado y me da mucha pena.

Espero q mis aportaciones te sean útiles. Cuenta conmigo para lo q necesites.

Un abrazo

Ago 11, 2012
20:21
#16 FisioAso :

Muchísimas gracias Maribel por el comentario que te has currado, por darme unas excelentes nociones y consejos que no dudes que pondré en práctica. Me surgen dudas: la primera sería ¿terapia HABIT a qué te refieres?
La segunda observación que me parece excelente y que me ha pasado es en la terapia restrictiva como bien comentas sobre el cabestrillo, actualmente tengo la niña (de 7 años) que tras la aplicación que hicimos, ahora mueve a la vez, tipo espejo, el movimiento que se le solicita con el brazo afecto es imitado por el brazo no afecto, es decir, no hay inervación recíproca. Estoy trabajando con ella ésa diferenciación, con ejercicios que se me ocurren como las palmas palmitas (que ella se sabe un montón, con cantidad de gestos motores y canciones diferentes) y las hacemos del derecho y del revés. Cuando las hace del revés es cuando le cuesta un esfuerzo tremendo, creo que debo seguir por esa línea.
Lo tercero, me encantaría hacer algún curso o aprendizaje sobre férulas, lo veo muy necesario… (creo que en handfun algo hay por ahí).
Por último, comentarte una pequeña observación, la típica mano que me encuentro espástica, es la muñeca en flexión, la hiperextensión MTCF y dedos en flexión o garra. A lo que voy es que intento trabajar interóseos y lumbricales para “crear” la “bóveda” palmar que perdió o nunca generó, puesto que si no tienes una extensión de muñeca y dicha bóveda, por mucho que trabaje la oposición de pulgar, continúa con el mismo patrón en garra y no funcional. ¿Qué te parece?
De nuevo agradecerte la molestia, me ha servido de mucho tu comentario. Espero desvirtualizarte en el Handfun Congress por dos motivos, que habrás cobrado y por desvirtualizarte y seguir aprendiendo.

Ago 11, 2012
17:52
#17 @joaquinhernndez :

Hola @fisioaso!
Como siempre excepcional, tanto el contenido como la actitud que demuestras!
Yo tampoco trato habitualmente niños, pero este post me ha dado ideas para otros tipos de pacientes (como p.ej geriatricos). Todos preferimos realizar actividades que no sean aburridas, pero creo que en algunos tipos de pacientes es imprescindible.
yo he utilizado en pacientes geriatricos juegos de mesa, juegos de pelota, circuitos.. Creo que casi todos los hemos hecho y con buenos resultados. Tu post me ha removido para que los revise e intente acercarme a tu nivel de imaginación.
Por otro lado es imprescindible queadaptemos el tratamiento a cada paciente y a cada momento del paciente. Debemos tener en cuenta “el dia que tienen” y ser suficientemente flexibles para cambiar la planificación de sesión y sacar el maximo provecho de ella. Eso también resulta imprescindible en todos nuestros pacientes, pero especialmente en niños y ancianos.
Gracias por compartir y hacernos pensar en 2.0.
@joaquinhernndez

Ago 11, 2012
20:27
#18 FisioAso :

A mi me gusta compartir, porque primero me sirve para mantener fresca la mente, lo segundo para ver las reacciones (positivas o negativas) y hacer la correspondiente autocrítica para continuar adelante, y por último si aportáis comentarios constructivos pues es poner la guinda a todo lo trabajado.
Sin duda la variedad, originalidad, creatividad y la actividad en general es muy valorada por nuestros pacientes, da igual la edad que tengan, pero especialmente para aquellos que tendrán de por vida nuestra intervención. El abanico es muy amplio, un gesto motor puede estar dentro de una actividad muy diferenciada de la otra, desde ABVD’s, hobbies, trabajos, juegos, videojuegos, deportes… La vida está en el movimiento, el movimiento es vida!
Gracias Joaquin, continuaremos moviendo la “sesera” para crear y generar, inspirando a otros que crean y generan. Ésto es el 2.0, actitud brain-on, filosofía #FSR.

Ago 12, 2012
0:01
#19 mrbrodenas :

Hola David,
Antes de empezar, agradecerte las menciones de hoy en twitter y el valor que has dado a los comentarios y x otro lado decirte que eres súper rápido asimilando y razonando, así que ya me tienes con el gusanillo despierto para ver qué opinas de lo que te cuente.

A ver si puedo resolverte algunas dudas:

Terapia Habit: hand arm bimanual intensive therapy. Te dejo el link de un power point que lo explica.
http://www.manchester.nhs.uk/document_uploads/CP%20Network/HABIT%20modified.ppt

En cuanto a lo que has empezado a trabajar para que no use la mano hábil en espejo, me parece que vas x buen camino. Sólo un apunte: valorar cómo afecta al control selectivo que ella esté razonando a la vez que ejecuta la actividad, es decir, si piensa lo que tiene que hacer, le aumentan las contracciones patológicas? Si fuera así, has de buscar juegos más automáticos y descender el nivel de dificultad para que sea capaz de realizar la función que necesitas educar sin contaminación ( o la menor posible). Y desde ahí ir complicándolo.

En cuanto a la oposición del pulgar, no tengas prisa si no puede todavía. Parece tener problemas de selectividad ya que te trabaja en espejo. Sigue con la ganancia de control de la extensión de la muñeca y de la musculatura intrínseca, q vas bien. Hacer murales en la pared y que use una mesa en atril le invitarán a hacer más extensión de muñeca.

Por otro lado, valora qué util le das para coger. Para oponer te interesa aumentar el primer espacio del pulgar, deben ser más gruesos.
En los casos que no hay manera, usamos férulas de neopreno para ayudar a abrir el primer espacio y facilitar la oposición del pulgar ( esto lo aprendimos con Raquel Cantero, fisio y TO, centro Tecan, Málaga). Si no estás aún en el grupo de terapeutas de mano, busca en facebook “terapeutas de mano” y x ahí andamos unos cuantos, entre ellos Raquel.
Te mando en un tweet un par de fotos de las férulas, q x aquí no sé hacerlo.

En cuanto al trabajo de trazos, no pintéis con lápices finos al principio, sino con útiles más gruesos, como esponjas a modo de “brocha”, donde sienta que no debe apretar demasiado para estabilizarla. Empieza por trazos grandes para reducir contracciones patológicas.
Es muy interesante evaluar qué densidad, forma, rugosidad y tamaño del útil necesita para agarrar de la mejor forma posible ( esto también compete a los y las TO, que son vitales es estos casos, si tenéis en el centro… Aprovecha!!!). Además sería interesante que tuvieras idea de cómo percibe ( textura, forma, peso, propiocepción…) ya que estos datos ayudan al SN a planificar el movimiento… Seguro q eso lo controlas más q yo 🙂

Espero q lo que te he dicho se ajuste a su potencial, ya q no la conozco. Cuando tengas oportunidad de probar, me cuentas porfa.

Y si rondan x ahí TO que quieran aportar, que se pronuncien!!!!

Ago 12, 2012
0:01
#20 mrbrodenas :

Hola David,
Antes de empezar, agradecerte las menciones de hoy en twitter y el valor que has dado a los comentarios y x otro lado decirte que eres súper rápido asimilando y razonando, así que ya me tienes con el gusanillo despierto para ver qué opinas de lo que te cuente.

A ver si puedo resolverte algunas dudas:

Terapia Habit: hand arm bimanual intensive therapy. Te dejo el link de un power point que lo explica.
http://www.manchester.nhs.uk/document_uploads/CP%20Network/HABIT%20modified.ppt

En cuanto a lo que has empezado a trabajar para que no use la mano hábil en espejo, me parece que vas x buen camino. Sólo un apunte: valorar cómo afecta al control selectivo que ella esté razonando a la vez que ejecuta la actividad, es decir, si piensa lo que tiene que hacer, le aumentan las contracciones patológicas? Si fuera así, has de buscar juegos más automáticos y descender el nivel de dificultad para que sea capaz de realizar la función que necesitas educar sin contaminación ( o la menor posible). Y desde ahí ir complicándolo.

En cuanto a la oposición del pulgar, no tengas prisa si no puede todavía. Parece tener problemas de selectividad ya que te trabaja en espejo. Sigue con la ganancia de control de la extensión de la muñeca y de la musculatura intrínseca, q vas bien. Hacer murales en la pared y que use una mesa en atril le invitarán a hacer más extensión de muñeca.

Por otro lado, valora qué util le das para coger. Para oponer te interesa aumentar el primer espacio del pulgar, deben ser más gruesos.
En los casos que no hay manera, usamos férulas de neopreno para ayudar a abrir el primer espacio y facilitar la oposición del pulgar ( esto lo aprendimos con Raquel Cantero, fisio y TO, centro Tecan, Málaga). Si no estás aún en el grupo de terapeutas de mano, busca en facebook “terapeutas de mano” y x ahí andamos unos cuantos, entre ellos Raquel.
Te mando en un tweet un par de fotos de las férulas, q x aquí no sé hacerlo.

En cuanto al trabajo de trazos, no pintéis con lápices finos al principio, sino con útiles más gruesos, como esponjas a modo de “brocha”, donde sienta que no debe apretar demasiado para estabilizarla. Empieza por trazos grandes para reducir contracciones patológicas.
Es muy interesante evaluar qué densidad, forma, rugosidad y tamaño del útil necesita para agarrar de la mejor forma posible ( esto también compete a los y las TO, que son vitales es estos casos, si tenéis en el centro… Aprovecha!!!). Además sería interesante que tuvieras idea de cómo percibe ( textura, forma, peso, propiocepción…) ya que estos datos ayudan al SN a planificar el movimiento… Seguro q eso lo controlas más q yo 🙂

Espero q lo que te he dicho se ajuste a su potencial, ya q no la conozco. Cuando tengas oportunidad de probar, me cuentas porfa.

Y si rondan x ahí TO que quieran aportar, que se pronuncien!!!!

Ago 12, 2012
9:52
#21 FisioAso :

Lo primero muchas gracias por comentar de nuevo, no imaginas lo que me estás aportando. Quisiera comentarte que no me he explicado lo suficiente, puesto que me estás comentando dos historias que no van juntas. A ello me refiero que hay dos pacientes, la niña de 8 años (que es la que tiene problemas de espejo, con una motricidad fina excelente que hemos conseguido con terapia restrictiva, con las 4 pinzas que desarrolla sin ningún tipo de problema pero que aparece ésta alteración de la inervación recíproca entre ambas extremidades), por eso es con la que juego a palmitas, golpes en muslos alternativos y haciendo una “melodía” y ya dificultando mucho que con una extremidad haga una función (rascar nariz) y con otra otra (golpear mesa). Seguiré tu consejo sobre observar antes de construir el movimiento si aparecen contracciones patológicas, de hecho quizás lo lleve más allá y haga que imagine que hace la actividad sin hacerla (IMG, imaginería motora graduada).
Por otro lado tengo al niño de 7 años con la problemática de la espasticidad flexora con la mano en situación que te comenté, flexión muñeca, hiperextensión MTCF y dedos en garra, además de una compensación brutal del codo (característica la que comentabas, muy acertadamente).
Aunque se haya mezclado en el comentario anterior, veo por donde van los tiros, me parece una idea y razonamiento buenísimo. El tema de pintar en la pizarra (u otra actividad) que dé primero una estabilidad escapulo-humeral, con alineación de la muñeca hacia la extensión y en principio una pinza gruesa que sitúe una correcta colocación de la mano en el espacio, así como de la toma que hace de la esponja. A partir de allí trazos grandes, actividad “repetitiva” al principio, hasta que surja el aprendizaje, e ir variando posteriormente. Creo que el espacio del pulgar es bueno, pero el movimiento selectivo de éste no, así como el de toda la mano, donde aparece todo el patrón flexor característico en garra. Hice la actividad de dibujar con lápiz y papel, y mejoró mucho la pinza pero creo que es una actividad demasiado elevada para su nivel (aunque el peque lo hizo muy muy bien) y hasta mejoró el trazo y sus dibujos. Creo que por ello está separando tan bien el pulgar, pero no hace ésa “bóveda” palmar.
En fin, no quiero enrollarme más, seguiré tus consejos, no lo dudes, porque me parecen más lógicos en razonamiento clínico y me estimulan para continuar aprendinedo. GRACIAS.

Ago 12, 2012
9:43
#22 Carlos :

Muy fan de esta entrada y de los comentarios.
Nos vemos en #HandFun

Ago 12, 2012
17:07
#23 Luis Cisneros (@lucisdrgalleta) :

Muy buena entrada! Estoy haciendo mi SSocial en una unidad Básica de Rehabilitación, y tengo unos poquitos niños. Me has dado grandes ideas! =) Algunas ya las había pensado, pero el chiste también (como han dicho muchos) es que los niños cooperen. A veces (o siempre) tienes que hacerla de educador (más que los padres). Como siempre, muchas gracias! Saludos desde México.

Ago 12, 2012
21:29
#24 FisioAso :

Gracias Luis! Me alegra que te haya inspirado, no dudes en comentar si tienes en mente algún tipo de ejercicio que quizás inspire mentes inquietas como los que comentan en éste blog. Tampoco dudes que si algo no te cuadra o tengas algún comentario crítico constructivo lo hagas sin miedos ni tapujos. Aquí aprendemos todos de todos… Filosofía FSR, inteligencia colectiva.

Ago 13, 2012
21:10

Si éste va a ser el nivel de HandFun, me apunto YA

Nov 11, 2012
23:45
#26 Pedro Rivas :

Me ha ayudado mucho esta entrada pq me paso lo mismo cuando comencé a trabajar con niños. Muchas gracias por detallaron todo

Abr 29, 2013
4:17
#27 Glennia Victoria Mena Palacios :

hola mi nombre es Glennia Vctoria soy docente y estoy intersada en el tema por que este año tengo en
mi grupo 1° un estudiante de 8 años con un DX Hidrcefalia . PCI Hemiparesian derecha. epilepsia secundaria y toxoplasmosis, el se encuentra en silla de ruedas y no puedo realizar muchas de las actividades que tu propones por que la mayor parte de su cuerpo es inmovil, necesito orientacion sobre que actividades puedo realizar con
él en el salon de clase,por que él aveces se aburre por que no puedo dedicarme completamente a él puesto que mi grupo esta conformado por 40 estudiantes y cada uno con una problematica distinta de comportamiento y de aprendizaje. y como tú dices al inicio de tu articulo este es uno de los retos más importantes en mi vida profesional, así como personal, es y está siendo uno de los retos para mí, más difíciles y motivante a los que me enfrento cinco días a la semana.

May 3, 2013
9:44
#28 Marta :

Como habéis hablado del tema de ferulaje,aqui os dejo información de un curso en Salamanca http://www.sefip.org/index.php/cursos-y-congresos/309-curso-qabordaje-de-la-mano-en-el-ninoq

Jun 23, 2013
23:23
#29 janet :

gracias por la ayuda de destos ejercicios pero lo puedo hacer en niños de 2 años contestame o que puedo hacerles a ellos que juegos

Sep 28, 2013
4:15
#30 María Paz :

Muchísimas gracias por las ideas, tengo un niño de4 años con una hemiparesia derecha. Trataré de trabajar un poco con estos ejercicios…nuevamente mil gracias

Oct 14, 2013
20:49
#31 ObduliaG. :

Hola que ejercicios recomiendan para una bebe con hemiparecia en pierna derecha, no ha logrado caminar tiene 1.5 años. Gracias por su valiosa ayuda.

Jun 2, 2014
14:38
#32 Migue :

Excelente! Que buenas actividades para los niños, tenía un poco de dificultad en el tratamiento de mi paciente, ya que además de la hemiparesia, tiene artrodesis en toda la columna, lo cual limita mucho a la terapia… pero con tus tratamientos me has dado muchas ideas. Saludos!

Jun 8, 2014
20:36
#33 Marcela Rueda :

Muchísimas gracias

Ene 27, 2015
0:54

Hacia tiempo que Paloma Peña me recomendó el Blog, y ha sido hoy que me lo he encontrado buscando información para un tema que estamos preparando sobre el concepto Bobath. Me ha sido de gran ayuda este post y otra info que he ido encontrando en el blog. Enhorabuena por tu trabajo !!
Un saludo
Carlos

Feb 1, 2015
13:50
#35 FisioAso :

Muchas gracias por tus amables palabras Carlos. Invitado estás a reflexionar sobre posibles detalles que vayas encontrando en el blog y no estés de acuerdo. El blog necesita de feedback 😉

Abr 7, 2015
18:20
#36 yesica ledesma :

hola buenas tardes son muy buenos todos los juegos que ejemplificastes , tengo una pregunta mi nena tiene 1 año y 3 meses desde los 5 meses hace kinesio y terapia ocupacional, al principio realizaba kinesiologia en un lugar en el cual la hicieron llorar mucha y en la actualidad no quiere que la toque , tampoco confia en esta nueva kinesiologa a pesar de que trata de darle su tiempo , ella de todad maneras tiene buena evolucion porque ya comenzo a caminar sola recien hace unos dias, usa una ferula en la manito derecha y de apoco esta comenzando a agarrar objetos, que juegos puedo hacer para esta edad o actividad para ir ayudando a su rehabilitacion

Abr 8, 2015
19:11
#37 FisioAso :

Hola Yesica. Esa es la experiencia que ha ido obteniendo la niña en el tema de la kinesiterapia, seguramente lo asocie a algo doloroso o malo, y quizás tenga sus motivos o razones. Yo aconsejaría realizar algún tipo de reforzamiento positivo siempre y cuando se la estimule de forma táctil, para establecer una asociación positiva a ese tipo de estímulo. Pero eso mejor sería que lo valorara un neuropsicólogo, puesto que es el profesional pertinente.
Por otro lado, hay que intentar despertar la curiosidad de la niña por el entorno, para que ella consiga experiencias de movimiento y haga su correspondiente aprendizaje. Así que lo positivo serían juegos que le llamaran la atención, y estimularan lo suficiente como para que tuviera ganas de coger esos objetivos, manipularlos, ponerselos en la boca, tirarlos, hacer ruido con ellos, etc.

Sep 23, 2015
17:57
#38 criscence :

Enhorabuena por el post, para no tener mucha experiencia con niños tienes mucha imaginación!
Creo que uno de los grandes temores de los que nos dedicamos a este terreno es precisamente quedarnos en blanco o volvernos rutinarios con nuestras actividades o ejercicios, pues de la motivación del niño, en mi opinión, depende un grandísimo porcentaje de su recuperación.
Por los ejercicios que cuentas deduzco que se tratan de hemiparesias leves-moderadas.
Si te sirve de ayuda, para ejercicios más específicos de la musculatura del pie puedes emplear algunas de estas actividades: hacer “tortitas” de plastilina, aplastando con el talón bolas de plastilina (si las hacen ellos, en la misma actividad incluyes tanto MS como MI), según el tamaño y densidad de la pasta de modelaje que utilices activaras más o menos la flexión dorsal; emplear circuitos de cuentas ensartadas en alambres (de los que solemos encontrar en T.O.) pero realizarlo con el pie en lugar de con la mano, en sedestación o bipedestación (apoyo unipodal); realizar un puzzle o construcción, cuyas piezas habrá que coger desde el suelo y elevarlas a la mesa utilizando el dorso del pie a modo de “bandeja”… etc

Espero que puedan servirte de ayuda, pues tus ejercicios también me han ayudado a mi!

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