Deambular, caminar, marchar, andar…

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Hablando vía Twitter con @Duran_16, fisioterapeuta recién salido, inquieto en saber y aprender, participativo como el que más, buscando y preguntando usando la razón… Auténtica actitud 2.0. Comentábamos sobre la dificultad de recuperar o trabajar la marcha en un paciente con daño cerebral adquirido, puesto que es una de las últimas fases (si es que hay fases) o actividad más compleja del movimiento normal. De hecho, nos pasamos entre los primeros 12 y 15 meses de vida moviéndonos para completar el objetivo de la marcha, sólo hacia delante. De hecho, no daremos nuestros primeros toques de futbol, o pataditas a una pelota hasta los 18-24 meses, 2 años! Hay que hacerse una idea sobre la complejidad de la deambulación…
A grandes rasgos, antes de describirla detalladamente, en la marcha se generan movimientos rítmicos alternativos de tronco y miembros, controlados de manera automática desde la médula espinal, sin intervención de los centros superiores. (un ejemplo para hacerse una idea es andar mientras escuchas música, vas pensando en tus cosas y no estás pendiente de tus andares). En cambio, cuando aparece algo inesperado, como un bache, un bordillo, etc. se modifica el movimiento gracias a nuestros centros superiores, que recibirán la información aferente (interoceptores como exteroceptores, músculos, piel, vestibulares, vista..), y conseguirán como respuesta adaptar el cuerpo al ambiente y salvar cualquier dificultad.

Si analizamos un poco el control fino de la vía voluntaria para salvar un obstáculo, intervendrían la corteza motora, activando el sistema locomotor medular controlando la velocidad de ejecución de ésta. El cerebelo refinaría el patrón de coordinación de los miembros gracias a las aferencias que se mandaron. Y finalmente las distintas partes complejas del tronco cerebral que hablaremos más adelante.
Además, hay que tener en cuenta que cada persona tiene una forma peculiar de andar, no existe un estereotipo, es más bien personalizada, única, debido a una serie de factores tanto genéticos, como biomecánicos, incidencia ambiental, costumbres, factores psicosociales… Aquí una pequeña entrada sobre ello.
Se habla mucho de la reeducación de la marcha, pero a veces, sin darnos cuenta, rehabilitamos a los pacientes mediante otra historia un poco distinta, el dar pasos. Dar pasos significa la pérdida total de la marcha automática, resultado de una estrategia compensatoria para poder moverse por el entorno usando la parte cortical o movimiento voluntario en todo momento. Así que, en el momento que reeducamos la deambulación, debe ser fomentando el patrón automático de la médula espinal, y no el trabajo constante de los centros superiores (córtex). Entonces aquí entra un elemento primordial que todavía está en proceso de investigación: el Central Pattern Generator (Generadores centrales de patrones?), redes neuronales que van desde en el tronco encefálico hacia la médula espinal. Éste proceso en el que actúan éstas redes neuronales conectadas de forma específica, generarán a través de una repetición de movimiento voluntario con ritmo y actividad sincrónica, unos nuevos o reforzados patrones de marcha. Dos estudios que hablan de ello:

Genetic Control of a Central Pattern Generator: Rhythmic Oromotor Movement in Mice Is Controlled by a Major Locus near Atp1a2.
– DCC mediated axon guidance of spinal interneurons is essential for normal locomotor central pattern generator function.

A la práctica, éstos generadores centrales se basan o se activan en la utilización de desplazamiento selectivo del peso y centro de gravedad junto con las reacciones de equilibrio, apoyo y enderezamiento durante la marcha, así que podremos acceder a ellos a través de la facilitación de extensión selectiva del tronco, los cambios en la alineación del cuerpo, al mejorar el ritmo y la velocidad.
Explico un punto que quizás sea jerga Bobathiana… En la extensión selectiva de tronco, nos referimos a la posición erguida y adecuada, con una pelvis con ligera tendencia a la anteversión y el tronco erguido (posición caja torácica nunca en retracción o flexión, sino tendencia ligera hacia extensión), que facilitarán la movilidad de extremidades inferiores para el desplazamiento. Neurofisiológicamente, hablamos de los estímulos específicos de las vías motoras reticulo-espinal y vestibulo-espinal, importantes para realizar la postura lo que hemos descrito anteriormente que generará todo lo que comentamos.

De momento ya tenemos algunos conceptos que afectan en la deambulación, recordamos el control periférico (por los neuroreceptores), los controles corticales (por el córtex en movimiento voluntario) y por último nos falta la parte biomecánica. Todos ellos son fundamentales en aferencia y eferencia sobre los Generadores Centrales de Patrones.

Si desgranamos la biomecánica de la deambulación, podemos dividir en dos grandes fases, la de oscilación y la de apoyo. Dentro de ella, además, según el timing que se genera, se subdivide en varias subfases (un resumen rápido puesto que podéis encontrarla descrita en muchos blogs o páginas).
Fase de apoyo:
1.- Toque de talón: talón toca suelo, no existe peso. Centro de Gravedad (CG) queda atrás. Pierna contraria, se levanta talón. Tobillo: posición neutra 90º Rodilla: extensión Cadera: flexión 30º
2.- Respuesta a la carga: pie baja para aceptar la base de apoyo, cuerpo se desplaza hacia delante. Transferencia del peso corporal. Pelvis va hacia delante. CG y tronco se desplazan. Tobillo: flexión plantar Rodilla: flexión Cadera: flexión
3.- Apoyo medio: CG se coloca por encima del pie. Pelvis se dirige a rodilla, hasta situarse encima de ella. Tronco se desplaza con más extensión. Cadera mantiene extensión. Tobillo: flexión dorsal por desplazamiento de la tibia. Rodilla: extensión Cadera: extensión por delante rodilla
4.- Despegue de talón: peso en una sola pierna. Tronco y pelvis moviéndose hacia delante. Se despega el talón del suelo. Tobillo: flexión plantar, Rodilla: termina extensión y empieza a flexión Cadera: flexión.
5.- Preoscilación: Gran inervación recíproca entre ambas piernas (acaba de avanzar una pierna e inicia el avance de la otra). Rodilla disminuye la extensión. Peso se traslada a la cabeza del 1er metatarsiano. Tobillo: flexión dorsal, Rodilla: flexión Cadera: flexión

Fase de oscilación:
1.- Oscilación inicial: gran importancia de la movilidad del pie. Acortamiento del miembro inferior en triple flexión para evitar roce del pie en el suelo. El tronco está al otro lado en rotación externa. Tobillo: flexión dorsal Rodilla: flexión Cadera: flexión
2.- Oscilación media: Movimiento de pelvis y extensión selectiva de rodilla influyen en el pie. Fase no activa, reactiva. Tobillo: flexión dorsal Rodilla: extensión Cadera: flexión
3.- Oscilación final: para obtener la longitud del paso se necesita extensión selectiva de rodilla, que a su vez prepara la extensión selectiva de la cadera para la carga. Tobillo: flexión dorsal Rodilla: extensión Cadera: flexión

En fin, como veis, la postura así como el alineamiento del cuerpo influye en cualquiera de las fases de la marcha, donde debemos analizar y observar sobre cuál es más evidente y rectificar a través de ejercicios selectivos según afectación.

Por tanto, tenemos globalmente 3 aspectos importantes para influir en los Generadores Centrales de Patrones (que generarán la marcha incidiendo en medular, respuesta automática): Sensibilidad o control periférico, control cortical y biomecánica.
Echad un vistazo y analizad las siguientes propuestas: “Dime cómo andas y te diré “quién eres“.
Bien, la teoría.
A la práctica, que es lo que interesa… Pues sólo hay que observar, valorar y evaluar los 3 puntos que hemos dado…. (sólo dice…).

Si empezamos por el primero que describimos, para tener una mayor sensibilidad hay que incidir sobre la alineación, que repercutirá directamente en el tono y la inervación recíproca. Otros 3 factores a tener en cuenta, lo podéis ver en la entrada anterior sobre el tono postural. El resumen sería que a partir de una buena alineación, podemos sentir más y mejor, percibimos el exterior y podremos generar una mejor respuesta motora. Trabajando la  sensibilidad con técnicas por ejemplo de Perfetti (objetos rugosos, liso, áspero, identificar objetos, adivinar sin mirarlos…) siempre con una alineación articular correcta para que los interoceptores trabajen mejor.
Si no hay una correcta alineación, se empieza trabajando esa a través de la normalización del tono y de la inervación recíproca (agonista antagonista) por ejemplo.

Si continuamos por la biomecánica, podemos analizar la marcha fase por fase, observando y haciendo hipótesis sobre cuál es el problema principal y cual el secundario y posteriormente tratar en exclusiva la fase problemática. Por ejemplo, en hemiparesia suelen haber dos fases característicamente más afectadas: la de preoscilación y la respuesta a la carga.
Me explico; en la preoscilación suele haber problemática por varias razones, el acortamiento en tríceps sural, pie equino, dedos en flexión… que conlleva a una falta de movilidad en el pie y la mala transferencia de la carga del pie hacia el 1er metatarsiano (que generará el impulso para el despegue). Por tanto, el pie del hemiparesico es fundamental en la alineación, tanto para percibir el suelo como para la deambulación en la fase de impulso. (se suelen impulsar con el exterior del pie).
La otra fase que os comentaba, la de respuesta a la carga, suele pasar que no hay una transferencia de peso al miembro inferior afecto, por miedo, por inestabilidad, por demasiado tono o demasiado poco, por falta de alineación.. Hecho que trabajaremos la alineación en otras posiciones que toleren esa carga.

Finalmente, en caso que biomecánicamente lo haga de manera aceptable, podemos influir en la respuesta cortical, creando el enlentecimiento de los Generadores Centrales de Patrones, mediante cambios de dirección (girar en curvas, paradas, arranques…) superar obstáculos (bajar bordillo, saltar charco…) variar patrón movimiento (subir escalera, bajar rampa…). Importante en Parkinson!
Una vez integrada la marcha cortical y de los centros generadores de patrones, llega la hora de incidir el la automatización en la médula, y eso se hace a base de estimular la marcha influyendo en los puntos clave (por ejemplo desde la pelvis) y facilitar el movimiento normal mientras camina el paciente, aumentando la velocidad del paso para evitar precisamente “el paso” y que se manifieste la deambulación refleja o medular.

En fin, un par de imágenes sobre el trabajo específico de la marcha en hemiparesia:

Incidimos en la fase de carga estimulando en tendón rotuliano que favorecerá la activación del cuádriceps para un control selectivo de la rodilla hacia la extensión mientras va transfiriendo el peso hacia el lado parésico. Con la otra mano estimulamos el glúteo menor, el estabilizador de la cadera para que no haya un descontrol en dicha transferencia, además de enderezar el tronco con extensión selectiva, sin olvidar toda la sensibilidad y el control del cortex.
Sobre el lado sano, se pone a la altura la camilla por si hay una desestabilización, para dar seguridad ya que nosotros estamos en el lado opuesto. Siempre existe una tendencia a mirar hacia el suelo, por aquello de la sensibilidad y las aferencias informativas para el cerebro, como éste caso la vista.

Saliendo de la fase oscilatoria preparando el pie para en apoyo del talón (que por acortamiento en tríceps sural no era posible del todo). Siempre alineando (tendencia a la abducción de la pierna afecta) hecho que reeduco dando información táctil para llevarla a la ADD.

Damos por concluido el “peñazo” escrito por hoy.
Feliz lectura y Fisioterapia y Salud-os

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Posted by FisioAso   @   17 junio 2012 5 comments
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5 Comments

Comments
Jun 19, 2012
8:22
#1 Raul Duran :

Gracias por la entrada. No es ningún peñazo! Bien que no ha ido a más de uno. Un placer aprender y repasar gracias a ti!

Jun 20, 2012
21:22
#2 Fisioaso :

De nada señor, un placer escribir y recordar conceptos que van adquiriendo ligero óxido en mi cerebro. Saludos!

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