El tono postural

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Tono postural, un raro concepto. Había oído hablar del tono muscular y de la postura, separado el uno del otro, pero como un sólo elemento se me hace un poco extraño… Definir el tono muscular, está más que descrito durante la carrera o a través de Wikipedia entre otros, pero intentar definir el tono postural (elemental para uno de los conceptos del que siempre tiendo a hablar) eso voy a intentarlo en ésta entrada.

Bien, en una postura, asimilando y fijándonos en el que consideramos normal, existe una colocación de una serie de estructuras que el sistema nervioso central realiza de manera automática, elementos como huesos, cartílagos, ligamentos, tendones y músculos (con su tono) que hemos ido aprendiendo durante nuestro desarrollo neuropsicomotriz.
Ésa colocación suele ser alineada, para buscar el ahorro energético así como la facilitación para poder reclutar tono y preparar el movimiento de manera más rápida y eficaz posible. Por lo tanto, el tono postural es la base de todo movimiento.
Cabe diferenciar, que existe en nuestro cuerpo la “convivencia” del tono postural dependiendo del objetivo que tenga la articulación en ése momento. Es decir, una articulación con un tono postural alto, dará una estabilidad para que otra con un tono postural más bajo pueda desarrollar un movimiento selectivo y más “fino”. Por ejemplo, a la hora de escribir, tenemos un aumento del tono postural en la muñeca para que los dedos puedan realizar el movimiento selectivo de desplazar el bolígrafo sobre el papel y dibujar las letras. O el ejemplo del vídeo que os presento a continuación, el caso de éste paciente con falta de tono postural o estabilidad en la escápula para poder subir el brazo con menor tono postural:

Además, existen factores externos que influencian directamente en el tono postural general debido a la interpretación sensorial que ejecuta nuestro SNC gracias al envío de información de nuestros exteroceptores.

-La base de sustenciación: a mayor base, menor tono, y viceversa. Los pacientes que andan con el equilibrio alterado, suelen ir con amplias bases de sustención, muy relajados, pero a la que juntas ambas piernas, aumentan el tono postural de forma exagerada lo que conlleva a una pérdida directa de control. Otras bases de sustentación, como las sillas anchas o estrechas, repercuten en el tono al realizar una sedestación, así como otros muchos ejemplos que se os ocurrirán que sirvan de base de sustentación.

- Consistencia: cuanto más blando, menor tono, cuanto más duro, mayor tono. Por tanto, hay que tener en cuenta la consistencia donde esté el paciente. No es lo mismo tratarlo en la cama que en la camilla. Si tenemos un paciente al que necesitamos que gane tono postural para iniciar una bipedestación o una sedestación activa, necesitamos “sacarlo” de la cama, puesto que reclutará menor tono que desfavorecerá el cumplimiento de nuestro objetivo.
Cuidado en trabajar deambulación sobre colchonetas blandas con la idea de que son inestables, relajarán estructuras que no nos interesan y crearán mayor desequilibrio, además de aumentar tono de extremidades superiores.

- Grado de estabilidad o movilidad: a mayor estabilidad, menor tono, y viceversa. Aquí entrarían en juego los suelos inestables, como platos de Freeman o pelotas de Bobath, que generan una inestabilidad provocando el reclutamiento de demasiado tono, hecho que perdemos el movimiento selectivo y por supuesto la estabilidad.

- Las posiciones en el espacio y su relación con la gravedad: en decúbito supino y prono, menor tono postural. En sedestación relajada (menor tono) y erguida (mayor tono). En la bipedestación y el paso, mayor tono postural.
Dependiendo de lo que nos interese a nivel terapéutico, elegiremos la posición de trabajo que más nos interese. Si tiene un excesivo tono postural, buscaremos la postura que lo disminuya, como decúbitos supino y prono, y entonces iniciar el tratamiento adecuado para relajar estructuras.
En caso que lo tenga muy bajo y queramos aumentarlo, justamente haremos lo opuesto.

Diferencia entre sedestación relajada y erguida

- En función de la utilización de objetos: cuanto más pesa un objeto, ya sabéis como funciona el tono. Cuanto más difícil sea el objeto de asir (por su tamaño, viscosidad, consistencia…) así como de manejar, mayor tono. No pidamos a un paciente que tiene un control del tono postural muy escaso, asir objetos muy grandes o muy pequeños, puesto que responderá con un aumento excesivo de tono que no permitirá el objetivo que le planteamos.

- Velocidad de ejecución del movimiento: cuanto más rápido es el movimiento, mayor tono y viceversa. No hace falta ser muy avispado para poner ejemplos. De hecho, en las movilizaciones de miembros espásticos, se recomienda que se hagan de forma lenta y pausada, estirando. Y para crear tono en extremidades hipotónicas, hay que aumentar la velocidad de movilización para dar respuesta tónica.

- Imagen que la persona tiene del movimiento: cuanto más difícil sea el movimiento que le pidamos o que perciba como complicado, mayor tono postural.
Si yo le ordeno que haga una flexión de hombro, junto a la rotación externa con una abducción todo combinado, son demasiadas directrices que desencadenan una reacción con aumento de tono, lo que perderá tanto el control como la calidad del movimiento.

- Factores psíquicos: el malestar, la irritación, vulnerabilidad, incomodidad, nerviosismo… mayor tono. Como ejemplo os expongo cuando bailamos con el/la chic@ que nos gusta por primera vez, ejecutar un movimiento se nos vuelve una tarea bastante difícil. O viceversa, en el caso que estemos tumbados en la playa escuchando las olas del mar sin ninguna preocupación, bajamos el tono postural de forma inmediata.

- Dolor y miedo a la aparición del dolor: aumenta el tono postural debido a la reacción de protección hacia ése miedo al dolor. Es típico encontrarnos con hemiplejias o hemiparesias que han cursado (por mala praxis en ayudas hechas por familiares, profesionales o quien sea) un hombro doloroso debido a la subluxación causada por tirar de ése brazo.

El tono postural ya veis que repercute directamente tanto en el movimiento como en la fase previa de ejecución, y trabaja codo con codo con la sensibilidad y la inervación recíproca para crear una coordinación en el movimiento que dará la armonía necesaria para que se ejecute nuestro objetivo planteado de inicio de forma mental o por orden externa.
Me explico, tenemos un control sensitivo-integrador-motor en equilibrio para coordinar la acción de un movimiento planteado por un estímulo intrínseco (pensamiento, sed, hambre..) o extrínseco (una orden verbal), que dependiendo de las condiciones de éste equilibrio tono-sensibilidad-inervación recíproca, podrá o no ejecutar el movimiento voluntario con una calidad u otra.
Si tengo una sensación anormal, tendré un tono postural anormal, que generará un movimiento patológico lo que nos llevará de nuevo a una sensación otra vez anormal.
Puedes iniciar éste círculo vicioso en la parte que quieras, según afectación del paciente.
Alteraciones de la sensibilidad (hiper o hipo), tono postural (hipertonía o hipotonía) movimiento alterado (como la alteración del intercambio agonista-antagonista que produce una coordinación anormal del movimiento, o lo que llamamos inervación recíproca)… todo afecta.
Un pequeño apunte, curioso me parece el caso de que cuando tenemos una correcta alineación, aumente nuestra sensibilidad o percepción del estímulo, hecho que repercutirá directamente a la normalización del tono postural y se podrá ejecutar el movimiento como normal.

Inervación recíproca: modulación de excitación o inhibición dentro del SNC, que lleva a una interacciónarmónica de la actividad muscular en patrones de movimientos selectivos.

Por último, os dejo con una frase que dijo Berta Bobath: “El tono postural debe ser suficientemente alto para actuar contra la gravedad y suficientemente bajo para permitir el movimiento”.
Vaya crack!

Feliz lectura y  Fisioterapia y Salud-os

URL corta: http://enfsr.es/KLJ9Xy
Posted by FisioAso   @   10 junio 2012 17 comments
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17 Comments

Comments
jun 10, 2012
20:06
#1 FisioQuiraya :

Increíble entrada David! Te explicas como un libro abierto. Sencillamente genial ;)

Abrazos!

jun 10, 2012
20:12
#2 Fisioaso :

Muchas gracias! Debo confesar que seguí una estructura planteada en los apuntes, pero a base de intentar explicarlo tú mismo es como integras los conocimientos y queda el concepto integrado en tu cerebro. Pruébalo. Tu que eres experta en Bobath :D

jun 11, 2012
17:16
#3 Anonymous :

Jerga Bobath más bien oscura que todos hemos sufrido, sobre todo durante la carrera. Hoy afortunadamente sabemos que tratar a una persona con hemiplejia no equivale a tratar su tono.

jun 11, 2012
18:10
#4 FisioQuiraya :

Tuve una tutora de prácticas que me instruyó muy bien en Bobath y por eso me gusta mucho, pero de ahí a experta hay un largo trecho ;)
El problema principal de estos pacientes es la coordinación anormal de los patrones de movimiento. Los movimientos normales, requieren una base de tono normal (suficientemente alto para actuar contra la gravedad y suficientemente bajo para permitir el movimiento) para un perfecto reclutamiento motor. De ahí que uno de los aspectos más importantes sea la normalización de ese “tono postural”. Nosotros podemos modificar esos factores que influyen en el tono postural, base de sustentación, alineación de puntos clave, velocidad, etc. y lo utilizamos como “herramientas” en nuestra terapia para aumentar o disminuir el tono según lo requiera el tratamiento. Efectivamente, no todo es el tono postural, ni debes centrarte en Bobath, por eso los fisioterapeutas no debemos dejar de formarnos e integrar todos los conceptos para una mejor actuación terapéutica con nuestros pacientes.

jun 11, 2012
18:47
#5 Fisioaso :

Hola anónimo, gracias por comentar aunque me hubiera gustado que te identificases.
Sobre lo que comentas, estoy de acuerdo que la jerga es específica en concepto Bobath, porque si no recuerdo mal Concepto Bobath tiene su origen hacia fines de 1940 /1950 mientras que la unión sobre la jerga en salud y discapacidad creada por la CIF data o fue creada en 1980. Así que no es de extrañar que los Bobath tuvieran que “inventar” conceptos y “palabros” que actualmente se denominan de otra manera.
Si rompo una lanza a favor, es que ésta pareja dedicó toda su vida al tratamiento de pacientes con daño cerebralñ (centrándose en hemiplejia y hemiparesia) y veían esos nuevos conceptos que más tarde se confirmaban en neurofisiologia.
Sin embargo, IBITA, la sociedad “sectaria” que algunas malas lenguas plantean, quieren basarse en la evidencia (generando estudios al respecto) y en bases neurofisiológicas, además de ir complementándose en otras técnicas específicas que se van descubriendo como mirror therapy, neurodinámica, entre otras.

jun 11, 2012
18:54
#6 Fisioaso :

@FisioQuiraya
Gracias por comentar, yo no lo hubiera explicado mejor. Esos factores que influyen en tono postural, como bien dices, son los que podemos reeducar y modificar como terapeutas.
Es más, podemos usar otras técnicas como Perfetti para trabajo de sensibilidad tras mejorar alineación que modificará el tono postural y su inervación recíproca. Ésto sólo es un ejemplo tonto que se me ocurre…
Gracias, insisto, por tu punto de vista experto. Vendrán más entradas sobre razonamiento clínico, proceso de atención en fisioterapia entre otras, teniendo como base Bobath. (que es lo que tengo aprendido…)

jul 6, 2012
7:47
#7 MARIA MASFRET :

deseo recibir correos con los nuevos artículos

jul 6, 2012
15:24
#8 FisioAso :

Creo que puedes hacerlo dándole al simbolito de la @ que hay en la página principal, y desde allí sigues la instrucciones. Gracias por seguirme y espero que participes en el blog. Un coordial saludo.

ago 5, 2012
12:58
#9 daniel monroy :

muy buenos fundamentos, basados el el area central de nuestro organísmo. yo mas bien postularia ese problema, tambien desde el SNC, pero desde el lado del automatismo, cuando de esquema corporal se trata, porque mas allá de un mínimo de tono muscular, la mente humana se rige desde lo que ella tiene incorporado, si nuestra mente tiene incorporado determinados movimientos, los hace sin problemas algunos, pero si no se incorpora esa figura(cualquier segmento o movimiento) a ella misma, esta la tiene como ajena y jamás hará por efectuarla, creo yo que mas seria de dedicarnos a la sensopercepción y a la integración mental de músculos y movimientos que faltan, para propiciar un mayor efecto en la terapia de rehabilitación… perdonen mi arrogancia de opinar esto. solo es mi manera de ver las cosas. muchas gracias.

ago 5, 2012
13:20
#10 Madelaine :

Interesante tema!!

ago 6, 2012
12:26
#11 FisioAso :

Estoy de acuerdo en un concepto que expones y en desacuerdo en otro.
Empezaré por el de acuerdo, sin duda la memoria cinética o almacenamiento de movimiento que comentas, tiene mucho que ver en ello. Tanto posturas como movimientos que aprendemos durante el transcurso de la vida quedan reflejados en nuestro SNC, por eso es muy importante durante el transcurso de la terapia, proponer y realizar movimientos que conozca nuestro paciente, como podrían ser los que ha desarrollado en su trabajo o los que ha realizado en sus hobbies.
Por otro lado, comentas que la ejecución de un nuevo movimiento (que comprenda y asimile) nunca podrá ser ejecutado por un paciente, y aquí es donde estoy en desacuerdo (creo que entendí eso, sino rectificaré). Gracias al proceso de aprendizaje y neuroplasticidad cerebral, podemos adquirir nuevos patrones para incluir en nuestro bagaje, tanto en movimiento como postural, todo ello a través de la repetición tanto del gesto como de la postura (feedback, feedforward), educando y rectificando las compensaciones que genere ése cerebro cambiante. Hablamos en todos los casos de sujetos tanto sanos como con lesión cerebral. De hecho en lesión cerebral, existen procesos de reparación tras ictus, que precisamente fomentan a su máximo exponente dicha neuroplasticidad, o lo que es lo mismo, en un aprendizaje intenso.
El hecho de que no existiera tanto aprendizaje como neuroplasticidad y siempre utilizáramos los mismos gestos, tendríamos un cerebro inmaduro a base de reflejos y movimientos incontrolados, como los bebés o la espasticidad de un lado lesionado.
Gracias por sus comentarios y le animo más a participar.

ago 9, 2012
2:51
#12 Manuel :

Muy interesante David. Curiosa la forma de desplazarse la escápula en el paciente del video. En tu opinión, ¿cual es la principal musculatura hipotónica causante de ese movimiento anormal? ¿Qué tratamiento empleastes y cómo fué su evolución? Muy buena también la viñeta XD

ago 9, 2012
12:23
#13 FisioAso :

Hola Manuel, gracias por el comentario y por aportar preguntas a la entrada. Sobre el tratamiento te recomiendo el siguiente enlace http://neurorehabilitacion.wordpress.com/2012/04/02/distrofia-facio-escapulo-humeral-un-abordaje-terapeutico/ que es un poco lo que he ido haciendo, buscando el control postural a través de una serie de posiciones para que la musculatura implicada pueda ejercitarse. Creo que haré un vídeo sobre ello en un futuro. Por ejemplo: decúbito lateral, mano del paciente en tu EIAS, brazo en extensión, pedimos que empuje y realice una protracción escapular, jugamos con los ángulos y con el ritmo escapulo-humeral. Otro ejemplo: paciente en decúbito prono, brazo colgando fuera de camilla, ejecutamos movimientos en principio con ayuda (por ejemplo los pendulares de Codman) y nosotros trabajamos sobre estabilización de escápula, dando señales aferentes para esperar la contracción muscular de la escápula. No sé si te ha servido, espero haberme explicado bien en ambos ejemplos.
Finalmente, la musculatura implicada es la que rodea la escápula, como ejemplo parte intera: trapecio, romboides, parte inferior: dorsal ancho, serrato (éstos dos son los más afectos y se encargan de estabilizar escápula antes de elevar brazo, sino pasa como en el vídeo).

feb 9, 2014
16:53
#14 Ana :

¿De que año es la cita de Berta Bobath?. Enhorabuena por la entrada.

feb 9, 2014
17:25
#15 FisioAso :

Ana, estamos hablando que el matrimonio Bobath desarrolló su concepto sobre los 70’s, así que no te extrañe que la cita sea de entonces.

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