Neuroplasticidad y el conflicto entre hemisferios

Post image of Neuroplasticidad y el conflicto entre hemisferios
Filed in Fisioterapia Neurológica 8 comments

Tras la lectura más que recomendable sobre neuroplasticidad en ésta entrada de @anovoporca,estableciendo las bases neurofisiológicas que nos regimos los profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación, continuamos insistiendo en la reestructuración neuronal, la neurogénesis y la formación de neuritas para establecer las nuevas conexiones que sustituirán las que lamentablemente se encuentran ya necrosadas tras un daño cerebral adquirido. De hecho, cualquier estímulo aferente puede ser beneficioso para obtener una respuesta neuroplástica, como es el caso de poner música durante un tratamiento reurorrehabilitador, por sus componentes emocionales y cognitivos, llegando a influenciar en la mejora de la percepción visual (muy característica su alteración en pacientes con hemianopsia). Por tanto tenemos una estimulación que repercute directamente en cambios estructurales en la sustancia gris. (1)

Pero ésta reconexión sustitutiva no siempre resulta positiva, de hecho existe un componente de activación ipsilateral (la vía corticoespinal, si recordamos la anatomía, hay un componente del 25% aproximado de vías descendentes que no se decusan a nivel del bulbo raquídeo, sino que continúan descendiendo sobre el mismo lado, sin lateralidad cruzada) que se activa de forma sustitutiva a la necrosis generada por el daño cerebral adquirido. Me explico: si por ejemplo tenemos un paciente con ictus en hemisferio derecho, la afectación masiva de una parte del 75% de neuronas que originan la vía cortico-espinal, y que se decusan al lado izquierdo quedarán “tocadas” totalmente, dando como resultado una hemiplejia izquierda; pero las provenientes del mismo hemisferio cerebral izquierdo (el 25%) están sanas, hecho que se activarán de forma compensatoria sin ninguna dificultad, con el objetivo de llevar toda la señal motora como lo hacía la otra parte. El resultado es un mecanismo compensatorio que dificulta la rehabilitación del lado izquierdo, generando patrones de movimiento completamente incorrectos que reciben el nombre de neuroplasticidad desadaptativa (2). La interacción competitiva entre los dos hemisferios produce una inhibición interhemisférica anormal que debilita la función motora en los pacientes con accidente cerebrovascular. Además, la desinhibición neuronal generalizada post-ictus aumenta el riesgo de interacción competitiva entre la mano y el brazo proximal (inervadas por diferentes hemisferios), lo que resulta una complicación grave en la recuperación de las vías motoras descendentes, concretamente la cortico-espinal. Un ejemplo claro de conflicto entre hemisferios, es el caso del control escapular y el movimiento de brazo al intentar asir un objeto elevado, alterando el ritmo escapulo-humeral debido a la influencia de ambas vías cortico-espinales procedentes de diferentes hemisferios (3).

Para minimizar esta plasticidad desadaptativa, los programas de rehabilitación deben ser seleccionados de acuerdo a la discapacidad motora del paciente, como la estimulación cerebral no invasiva, la restricción inducida por terapia de movimiento y las estrategias de robótica asistida (4). Las intervenciones para mejorar la estabilidad postural y la marcha incluyen el entrenamiento físico, la terapia de alta intensidad, así como la repetición de la tarea (Feedback, Feedforawrd) también tienen eficiencia para la recuperación tras el ictus, evitando los gestos compensatorios.

Todo éste tipo de rehabilitación motora sería incompleta sin una correcta estimulación aferente, como planteaba anteriormente con el ejemplo de la música, que modula la respuesta motora tras el daño cerebral adquirido (5). De hecho, la demostración de éste estudio comenta que durante las sesiones de neurorrehabilitación, los mecanismos aferentes tenían alta influencia sobre las respuestas motoras, cuando antes eran más bien pobres. Pero lo curioso es que posteriormente, una vez la rehabilitación va progresivamente avanzando, y la recuperación motora cada vez es más evidente, las influencias de las aferencias disminuyen progresivamente y cada vez van siendo más débiles. Un caso práctico sobre la relación somatosensorial o vía aferente en la respuesta motora, es que cuando queda directamente quedan afectadas éstas aferencias, el paciente puede llegar a perder directamente el sentido de verticalidad (6).

De nuevo, todos éstos estudios ratifican la importancia de la neuroplasticidad y reorganización cerebral tras el daño cerebral adquirido, y nuestra actuación precoz como fisioterapeutas, así como todo el equipo multidisciplinar, es fundamental para establecer el buen camino hacia la neurorrehabilitación, y así evitar mecanismos neuroplásticos incorrectos que debilitan la recuperación del paciente, como la ya descrita neuroplasticidad desadaptativa.

Además, debemos generar situaciones de estimulación aferente, ya sea vía visual (como poner los objetos sobre el lado afecto y que gire la cabeza hacia ése), auditiva (la música), táctil o afectiva (toca su mano, acaricia, háblale por el oído afecto) , con movimiento (estimulamos para que colabore durante las transferencias)… Generando éste tipo de estimulación, esperaremos una respuesta motora, que seguramente sea débil o inexistente al inicio, por todo el tema de la hipotonia o inexistente control motor, pero que debe tener un efecto sobre la corteza sensitiva, motora y de integración.

En todo éste sistema, nunca hay que olvidar la correcta alineación estructural, para que el cerebro perciba, integre y normalice ésa postura o alineación articular, y así genere una respuesta motora considerada dentro del movimiento normal (el correcto en gasto energético,la correcta orientación espacial así como la secuencia temporal…). Muchas de las entradas escritas en el blog hacen referencia a todos los mecanismos descritos anteriormente, y que debemos tener en cuenta a la hora de realizar una recuperación neurológica.

En fin, ésta entrada es un poco suplemento de ésta otra (reorganización neurológica y neuroplasticidad), y tenia la finalidad de insistir sobre la neurofisiología y la importancia asistencial por los profesionales de la salud en un ictus agudo.

 

 

1.- Music listening after stroke: beneficial effects and potential neural mechanisms. Särkämö T, Soto D.

2.- Maladaptive plasticity for motor recovery after stroke: mechanisms and approaches. Takeuchi N, Izumi S.

3.- Influence of the side of brain damage on postural upper-limb control including the scapula in stroke patients. Robertson JV, Roche N, Roby-Brami A.

4.- Rehabilitation after stroke in older people. Pinter MM, Brainin M.

4.- Effect of afferent input on motor cortex excitability during stroke recovery. Laaksonen K, Kirveskari E, Mäkelä JP, Kaste M, Mustanoja S, 5ummenmaa L, Tatlisumak T, Forss N.

 6.- Influence of sensory loss on the perception of verticality in stroke patients. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, Van de Heyning P.

 

URL corta: http://enfsr.es/QJvGbm
Posted by FisioAso   @   22 julio 2012 8 comments
Tags : , , , , , , , , , ,

8 Comments

Comments
Jul 22, 2012
22:12
#1 Samu :

Entrada sublime, como siempre!
Leyendo todo lo que implica un ictus, te das cuenta del trabajo que arrastra estos pacientes para tener la mejor RHB, me explico. Las aferencias cerebrales son 24 horas al día, con solo la hora y algo de RHB es insuficiente, se tiene que movilizar a toda la gente que interactua con esa persona para darle las mejores aferencias positivas o como mínimo no darle negativas y se creen malos circuitos neuronales.
Son tantas variables a controlar, que es un verdadero reto!!

Jul 23, 2012
7:21
#2 FisioAso :

Gracias por el comentario Samu. Efectivamente, 24h., no te dejas ninguna… si hasta la manera de dormir y la postura que recibe en cama son aferencias!!
Siempre decimos e insistimos en la importancia de la gente de alrededor, como una prolongación de la fisioterapia, desde familiares, amigos, cuidadores… Todos acaban siendo “profesionales sanitarios”, y así yo se lo hago saber, forman parte importante del proceso de rehabilitación. Todo aquello que sea estimulación positiva y no desadaptativa, además de autonomía, con unas pautas dadas por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda… quieras o no es la prolongación de nuestro tratamiento. Gracias de nuevo por comentar

Jul 25, 2012
18:04
#3 Ana Novo :

Ante todo y antes de nada, muchas gracias por la mención. Es un orgullo para mí ser mencionada en este blog, sin duda uno de los referentes en el área de la fisioterapia neurológica.
Enhorabuena por la entrada,

Jul 25, 2012
18:10
#4 Ana Novo :

(continuación) En mi opinión, es fundamental saber tanto cuales son las bases neurofisiológicas como los mecanismos implicados en la recuperación en pacientes con DCA, sean estos adaptativos o desadaptativos (tal y como explicas en este interesante post). Asimismo, recalcar la importancia del entorno en la modulación de la plasticidad cerebral para conseguir la máxima recuperación del paciente.
Un saludo

Jul 25, 2012
18:19
#5 FisioAso :

Muchas gracias Ana! Continuemos trabajando para dar más y mejor información a los fisioterapeutas que se dedican a la neurología, porque sus/nuestros pacientes lo merecen, y para poner la fisioterapia donde le toca en nuestra sociedad. En fin, divagaciones e ideas por las que luchas desde un humilde blog. Gracias por tus palabras.
Efectivamente, el entorno hay que cuidarlo muchísimo, son las aferencias que percibe el paciente, y con las que va a reaccionar, integrar y dar su respuesta cognitiva así como motora. En fin, tampoco podemos estar 24 horas, así que las pautas que demos a la gente del entorno también tienen especial relevancia… Saludos!

Trackbacks to this post.
Leave a Comment

Name

Email

Website

Previous Post
«
Next Post
»
CrossBlock designed by DeltaManual.Com  |  In conjunction with Web Hosting   |   Web Hosting   |   Reverse phone