Paciente encamado tras daño cerebral adquirido

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Tras sufrir un daño cerebral adquirido, de la índole que sea, el paciente suele quedar ingresado en el hospital, en cama, una media de 13 a 48 días según éste estudio (1) del Hospital de Ontario (Canadá), dependiendo directamente de la gravedad de la lesión. Durante ésa estancia en cama, y tras la lesión cerebral, el sistema nervioso central manifiesta una remodelación de las estructuras y redes neuronales que contribuirán significativamente a la restauración de las funciones de las partes afectas por dicha lesión, como se muestra en éste estudio (2), hecho que es significativa la rápida intervención del profesional de la salud encargado de la rehabilitación, que repercutirá en los objetivos tanto a corto como a largo plazo y acortará tiempos de recuperación y hasta de estancia clínica hospitalaria, además de ahorrar dinero a la administración pública y gasto en general.

Nuestra primera intervención como fisioterapeutas en el paciente encamado, es el acondicionamiento postural, cómo debe permanecer acostada la persona para que se forme una correcta alineación de las estructuras que repercutirán directamente en la calidad del movimiento y por tanto en el desarrollo de la funcionalidad. Debemos intervenir obligatoriamente, insistiendo en la postura que consideramos analizada como favorecedora y facilitadora en la recuperación, puesto que la reestructuración cerebral es muy alta en ese momento, tras la lesión. En caso que el cuerpo esté desalineado, el cerebro lo asimilará como normal, la neuroplasticidad creará nuevas conexiones cerebrales tanto motoras como sensitivas y de integración, estableciendo patrones incorrectos que darán forma a la mala calidad en el movimiento y en su función, siendo poco económico, ineficaz y limitado.

Para que nos entendamos sin tanto palabro, quizás un poco la imagen sería: moldear nosotros el cerebro del paciente a través de la alineación de las estructuras del cuerpo, para que así se formen a nuestro antojo ésas nuevas conexiones que facilitarán el movimiento y la función. Coloco y mantengo, formo conexión, normalizo la estructura interna y externa, facilito movimiento, aprendo a mover, funciono. (fácil pero a la vez muy complicado).

Pero a lo que vamos, voy a intentar describir el alineamiento en las posturas así como el razonamiento clínico y en qué influenciarán a la hora de desarrollar el movimiento y la función. El material usado en las posturas mantenidas es el que tenemos a mano en los hospitales o clínicas, como cojines y toallas pequeñas. Hay que comentar que el mantener una postura no significa que el paciente esté totalmente inmóvil, eso sería molesto e incluso perjudicial. Dentro de cada postura existen pequeños movimientos de acondicionamiento, es decir, el paciente realiza “micromovimientos” para cambiar los pequeños puntos de contacto y presión de su cuerpo durante el tiempo que mantiene ésa postura, que como bien sabéis, deber ser de 2 horas aproximadamente antes del siguiente cambio postural.

1.- Paciente en decúbito supino:

En las dos imágenes podéis ver el acondicionamiento en decúbito supino. Como podéis observar, el caso sería una hemiplejia izquierda, así que tendremos especial atención a ese lado.En primera instancia, comentaréis que los casos pléjicos que conocéis ya tienen una fuerte espasticidad que imposibilita éste tipo de acondicionamiento. Cierto, pero es que el daño cerebral adquirido se presenta en principio en una fase hipotónica (más maleable y donde actuaremos) y posteriormente cursa con la fase espástica (una vez el cerebro se ha reestructurado), donde ya tendremos otro tipo de intervención (éste caso es el más común,pero también existen hemiplejias hipotónicas, dependiendo del nivel estructural donde se genere el daño cerebral adquirido). En medida de lo posible, continuaremos acondicionando de la manera que voy a describir a continuación.

Se colocan dos cojines en forma de X, uno encima del otro, de tal forma que quedan alineadas tanto la cabeza como ambas estructuras escapulares. No es que un cojín eleve más una escápula que otra, sino que el conjunto queda a la misma altura, para evitar precisamente la desalineación. El cojín que va por encima, suele ser el del lado pléjico, con el objetivo de dar más información de contacto al cerebro (vías aferentes y de integración) y estabilidad. Durante la colocación de éstos, hay que tener en cuenta la escápula del lado pléjico, puesto que suele presentarse, en los casos espásticos, elevada y anteriorizada, con tendencia de la glenohumeral hacia la rotación interna. Lógicamente, buscaremos un descenso y rotación externa dirigiendo y localizando la zona media, bien alineada. Pero el motivo principal de ese doble cojín en X es la ligera elevación del punto clave central (un punto que en Bobath sitúan como si fuera una pelota dentro nuestro, entre el esternón y la espalda), ya que en decúbito supino, éste punto se encuentra en ligera tendencia a la extensión. Éste desalineamiento trae consecuencias en el equilibrio y la percepción de éste en el paciente, posteriorizándolo y con tendencia a la caída hacia atrás.

Si continuamos analizando, el brazo debe estar a lo largo del cuerpo, en una posición neutra. Posteriormente, observamos una toalla enrollada en la mano. Ésta toalla es bastante clave en el desarrollo de la función de la mano, va enrollada sobre si misma formando un “churro”, donde acomodaremos justo en la mitad de ésta, la mano abierta y buscando una ligera extensión de la muñeca, hacemos un cruzado de la misma hacia el antebrazo, para que de ésta forma se aguante la mano en dicha posición. La importancia de la muñeca en ligera extensión viene dada por la función que desarrolla ésta en el manejo tanto de asir objetos como en la movilidad de los dedos. Precisamente, en pacientes con extremidad pléjica o parésica, suelen presentar la muñeca en flexión acusada, que limitan el movimiento de las estructuras adyacentes, como dedos, metacarpofalángica, etc. Además, si observamos el movimiento normal al ir a buscar un objeto para asirlo (probadlo), la posición de la muñeca está en ligera extensión, que es lo que da estabilidad al resto de la mano para liberar el movimiento de los dedos.

Bien, sigamos. En la pelvis tiene colocada otra pequeña toalla en forma de cuadrado, que irá debajo del glúteo medio, otro de los músculo problemáticos en pacientes con hemiparesia o hemiplájia. Suelen presentarse con hipotonía, lo que da inestabilidad en la cadera y genera patrones de movimiento incorrectos tanto en la bipedestación como en la marcha, que suelen compensarse con otro tipo de musculatura, como cuadrado lumbar o dorsal ancho. Por éste motivo, se coloca la toalla para estimular y dar información al cerebro sobre la existencia de éste músculo. Además, y como no, al haber dicha disfunción, en decúbito supino se observa la desalineación, por ejemplo, de las espinas ilíacas anterio-superior (una más alta que la otra, una más anteriorizada…).

Bajo la pantorrilla, va otra toalla donde se pueden formar dos “churros” si enrollas por cada extremo. Un “churrillo” irá debajo de la parte medial de la pantorrilla, mientras el otro en la parte lateral de ésta. Se realiza de ésta forma para evitar las clásicas rotaciones que suelen presentarse, normalmente hacia externa en miembro parético, además del acortamiento del tríceps sural que afecta al pie presentado la flexión plantar (una de las características del equino). Sirve como información en el esquema corporal del cerebro, que la longitud normal del tríceps sural (y sus husos musculares) es la que estamos estimulando mediante dichas toallas, y no la que sin ellas puede llegar a formarse. Por eso, en patología se retraen las fibras musculares y con ellas, la información de los husos se modifica, considerando ellas como normal ésa retracción. Por eso, cuando movilizamos y estiramos muchas veces el tríceps sural, aparece el clonus característico, una reacción de defensa de los husos, que se protegen por lo que consideran una elongación excesiva.

Finalmente, como en el caso de la mano, se coloca una toalla enrollada sobre si misma formando el “churro”, se cruza y se coloca bajo pantorrilla, con el objetivo de alinear el pie para la bipedestación y la marcha. Evitamos el pie equino (y la compra de un antiequino sea dicho de paso), y posteriores complicaciones.

2.- Paciente decúbito lateral sobre lado no afecto

En el decúbito lateral sobre lado no afecto, cobra especial importancia la estabilización del tronco, para evitar que se vaya tanto hacia delante como hacia atrás. Por ello, ponemos “churros” bajo zona abdominal y zona posterior. Muy importantes ambas para dar información al cerebro sobre la existencia de éstos, que darán estabilidad en la cintura pélvica, sobretodo a la hora de realizar la anteversión y la retroversión, con todo el movimiento selectivo que ésta desarrolla.

Vemos doble cojín bajo extremidad superior, con el objetivo de alinear éste, y que no quede en demasiada flexión, se intuye perfectamente. Lo mismo podemos observar en el cojín de la extremidad inferior. Quizás os estéis preguntando dónde están ahora las toallas enrolladas sobre mano pie. En éste caso no harían falta puesto que no estamos actuando contra la gravedad, y simplemente podemos alinear sin problema alguno, colocándolos en la posición que creemos oportuna, posiciones neutras.

Lo que llama la atención es la toalla de la escápula del lado afecto, que se coloca de ésa manera para dar estabilidad a ésta, además de alineación. De hecho su actuación también es fundamental, puesto que se suelen presentar en pacientes con hemipléjia o hemiparesia, escápulas con anteriorización o proyectadas hacia delante, con lo que supone un acortamiento de la musculatura pectoral entre otras, y un desalineamiento marcado que limita de nuevo el movimiento. Por tanto, colocamos toalla por debajo de la axila, que con el peso del brazo hará que no se deslice, enrollamos escápula y la colocamos debajo de la espalda, que como en el caso del brazo, hará que no se deslice. Alineamos cintura escapular añadiendo tensión o no a la toalla, evitando que el hombro caiga hacia delante y se origine la problemática anteriormente descrita.

3.- Decúbito lateral sobre lado afecto

Lo primero que hay que tener en cuenta sobre el decúbito de éste lado, es la escápula hemiparésica o hemipléjica. Es importante colocarla en separación de la columna, es decir, en protracción. Ésto se realiza traccionando (no del brazo ni de la glenohumeral, sino colocando nuetra mano debajo escápula) y llevándola hacia delante. Se realiza de ésta forma por los motivos que ya han sido expuestos en las anteriores posiciones. Si no se hiciera así, quedaría una escápula pegada o en retracción, una de las características típicas patológicas, que como no, nos limitan movimiento y funcionalidad. El cojín se coloca bajo brazo afecto, no por el hecho que esté en ligera flexión, sino por el hecho de limitar de nuevo la retracción escapular tan temida, así que hace la función de “barrera” antideslizante del brazo, no sé si me explico.

Por último y ya acabando, de nuevo tenemos la toalla “churro” informativa bajo espalda para alinear el tronco y evitar que vaya hacia la extensión.

En fin, creo que eso es todo, si hay dudas u opiniones, ya sabéis, comentad. Pero ya veis la importancia de nuestra actuación tras el ictus, de la reorganización neurológica y de la alineación corporal, que facilitan la información somatosensorial, la percepción del esquema corporal, la integración de éste y la condición de la respuesta motora. No lo digo yo, lo dice la evidencia, así que habrá que aplicarse.

Feliz lectura, Fisioterapia y Salud-os.

Blibliografía Pubmed:

1.- Length of stay benchmarks for inpatient rehabilitation after stroke. (Meyer M, Britt E, McHale HA, Teasell R.)

2.- Extent of bilateral neuronal network reorganization and functional recovery in relation to stroke severity (van Meer MP, Otte WM, van der Marel K, Nijboer CH, Kavelaars A, van der Sprenkel JW, Viergever MA, Dijkhuizen RM).

URL corta: http://enfsr.es/XzrhV8
Posted by FisioAso   @   8 julio 2012 22 comments
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22 Comments

Comments
Jul 8, 2012
19:13
#1 Laura :

De vez en cuando es bueno recordar este tipo de cosas.
Algo tan simple como una posición adecuada durante el tiempo que el paciente esté encamado puede facilitar bastante la rehabilitación y evitar posiciones corporales que más tarde serán más difíciles de corregir. Existe evidencia de lo importante que es la actuación temprana en la recuperación del daño cerebral, así que aprovechémoslo.

Jul 8, 2012
19:31
#2 FisioAso :

Sí, parece muy básico, pero creo en general, que no se hace. De hecho, a veces ni tan sólo los cambios posturales, al menos con lo que yo me he ido encontrando. Recuerdo cuando trabajaba en la residencia de abuelos, el hecho de derivar a un abuelete al hospital, volvían con unas úlceras por decúbito que complicaban mucho más el estado de salud general que no la alteración por el que se derivaba. En éste caso si que era peor el remedio que la enfermedad. En fin… gracias por comentar!

Jul 9, 2012
11:45

Muy completo David!!
Lamentablemente estos cambios posturales muchas veces no se hacen por falta de tiempo. Lo cual no es excusa, pero es una realidad.

De todas formas, en la fase aguda y de encamamiento siempre hablamos únicamente precisamente de eso: de encamamiento. Quizá deberíamos empezar a hablar también de movimiento y de terapia propioceptiva. Sé que aún estamos lejos de tener un número suficiente y aceptable de fisios en planta y en UCIs, pero por empezar a plantearlo que no quede.

Jul 9, 2012
12:02
#4 FisioAso :

Sin duda, además de que coincide con la fase de reestructuración neuronal tras todo el daño adquirido, con elevación enzimática que facilita la neuroplasticidad cpn formación de nuevas conexiones para sustituir las afectas. Por eso la importamcia postural, crearemos la nueva estructura en la que se basará la recuperación posterior, ganando tiempo y ahorrando dinero. Danso calidad en elmovimiento y funcionalidad y autonomia a la persona. Que bonita es la teoría…

Jul 9, 2012
16:25
#5 lorenzofisio :

gran entrada, muy didáctica. Tema fácil, en donde cometemos muchísimos errores. Gracias por hacerlo tan fácil David. Un abrazo

Jul 9, 2012
19:03
#6 FisioAso :

¿Entonces cometer errores lo vuelve un tema difícil? Jeje. Sí, confieso que yo también los cometo, pero con la práctica correcta sobre la buena teoría, acaba solventándose. El objetivo de la entrada, más bien va dirigida a la importancia de éstos cuidados, que interfieren directamente en la postura del paciente, que repercute sobre el movimiento y como no, sobre la funcionalidad. Así que para mí, son los cimientos de la rehabilitación, es sobre lo que vas a construir, edificar o como lo quieras llamar. Y el propio cerebro y su regeneración así lo demuestran.

Jul 9, 2012
19:30
#7 Lorenzofisio :

Por eso lo decía, las cosas “fáciles” a veces las olvidamos, y vamos directamente a querer hacer bobath, vojta, o lo q sea, olvidándonos de que la fisioterapia comienza en la fase de “encamamiento” (no me gusta ese termino), y constituye muchas veces la base sobre la q nuestro tratamiento se asienta. Cuando trabajaba en hospital hacíamos charlas sobre esta parte al equipo de celadores, auxiliares y demás, hoy en día no se hacen. Por eso de darle gran importancia. Enhorabuena otra vez

Jul 10, 2012
20:56

Bravo!
Era necesaria una entrada de este tipo, recordando algo tan tan básico en la recuperación del paciente. Cuántos pacientes tendrían un mejor pronóstico si en un primer momento hubieran estado mejor alineados, y con una familia formada en los cambios posturales.
Como te dicen en el grupo en facebook, me parece una entrada imprescindible, para cualquiera de nosotros que se dedique a esto.
Y me llama mucho la atención la forma de colocar la toalla en las muñecas, cuando el paciente está en supino. Muy poca gente, conoce esa forma, la mayoría nos guiamos o nos guiábamos evitando la flexión palmar colocando una venda de crepe bajo la palma de la mano, por suerte hoy ya se va extiendo más la que expones tú.
Un saludo y lo dicho, imprescindible! : )

Jul 11, 2012
13:26
#9 FisioAso :

Si. De hecho estuve buscando alguna que otra referencia pero hay muy poco escrito. Parece que la gente se lo guarde y no lo quiera compartir, xq no me creo que sea por desconocimiento.
Sobre colocación de toallas en pies y manos, es un sistema muy bueno, puedes ir tensando o aflojando según convenga. Tirar más de la parte externa de la toalla del pie para evitar y rectificar el equino, tirar de la toalla de la mano para dar más extensión en la muñeca…etc.
Las auxiliares más que fundamentales en ésta tarea, de hecho, forman parte de la rehabilitación, y deben saberlo y notarlo como tal. De ésta manera son mucho más partícipes en vez de tomárselo coml una obligación

Jul 16, 2012
14:53
#10 Laura E :

Muy buenas!!!

Me ha parecido muy curioso lo de las toallas!!
Si algún día tengo la oportunidad lo pondré en práctica…

Es cierto que estas medidas posturales son muy útiles.E

Jul 16, 2012
18:39
#11 FisioAso :

Sin duda Laura. El “sistema” de las toallas yo tampoco lo había escuchado hasta que dí la formación específica, donde por razonamiento clínico establece una alineación mucho más buena que la que hasta ahora se hacía, la que comentaba Óscar con un churrillo dentro de la mano. Lo bueno de la toalla es que envuelve toda la mano alineando también muñeca, muy importante para “dar forma” tanto la mano así como establecer una muñeca firme para que en el futuro se pueda asir los objetos sin dificultad. Gracias por los comentarios a todos.

Ago 22, 2012
7:04
#12 Fisioacosta :

Buenos días David!

Personalmente lo que más me gusta de la entrada es que puede usarse para recomendarla a los familiares de los pacientes, entenderán la importancia de hacerlo , o de insistir a que se haga en el hospital y pueden ver muy fácil como hacerlo en sus casas .

Enhorabuena y gracias por la compartir la información!

Saludos!

Sep 28, 2012
11:48
#13 Dudoso :

Gracias por la entrada David, muy enriquecedora.
Me podrias aclarar un poco mejor la colocación de las toallas en pies y mano y ¿que mejoras tienen respecto a por ejemplo a poner una almohada entre pie y piecero (se ve que es el contrario que el cabecero) para evitar el pie equino o en la mano la postura tradicional si alineas la muñeca?
Y el tipo de sujeción en la mano tanto el antiguo como el que propones ¿no favoreceria el cierre?
Gracias de antemano

Oct 5, 2012
22:31
#14 malaga :

Hola David,
por desgracia desde hace 20 días mi familia y yo estamos viviendo muy de cerca este tema y sinceramente no tenemos ni idea que hacer, donde ir, como asesorarnos, etc… (se me agolpan miles de dudas) seria posible escribirte personalmente??
Gracias de anteamo

Oct 5, 2012
22:33
#15 FisioAso :

Por supuesto. Podéis escribirme a fisioaso@gmail.com. Espero poder orientaros Mario. Saludos

Oct 5, 2012
22:58
#16 FisioAso :

Hola #Dudoso, me parece muy bien que plantees éstas preguntas. Sobre especificar la colocación de las toallas en manos y pies, me encantaría hacerlo en persona puesto que me parece difícil de explicar cuando visualmente es mucho mejor. Entonces… Necesitamos la alineación de la muñeca con tendencia hacia la flexión dorsal, y mano abierta. Para ello doblamos toalla en forma de rectángulo, y colocamos justo en la mitad, dentro de la mano. Debe tener el grosor justo como para que la mano queda abierta (puesto que si es demasiado fino se cerrará, y demasiado grueso estiras demasiado los dedos). A partir de entonces, haces la forma como se ve en la foto, cruzando en la parte dorsal, y pasas los extremos de la toalla hacia la parte ventral, para que el peso de la extremidad fije la toalla y no se escurra. Espero que la parte de la toalla quede clara, sino vuelve a preguntar… 😀
Bien, sobre la diferencia entre toalla y almohada, la toalla da aferencia mucho más firme y consistente, abraza y acomoda mucho mejor la extremidad, mientras que con el cojín la sensación es blanda y poco “estable”, dejando la extremidad al aire sin ningún tipo de aferencia. Date cuenta, y ya respondiendo a tu última pregunta, que todo ésto se realiza cuando el paciente está encamado y en fase aguda, lo que conlleva a la hipotonía característica de inicio, y necesita aferencia y alineación para favorecer la neuroplasticidad adaptativa y toda la reorganización cerebral que queremos dirigir a nuestra manera correcta (la alineada).
Por tanto, éste sistema no favorece el cierre en fase hipotónica, al revés, le da el estímulo de sujeción y estabilidad que no es el mismo que el de cierre, o reflejo de prensión.
Espero que te haya aclarado las dudas, y perdona por el rollo…

Dic 27, 2012
22:49
#17 Fisiotroclea :

yo tenía entendido q la planta del pie debia quedar libre porque sino lo q se consigue es provocar el pie equino. Por otra parte, agradecer la entrada: algo muy basico y tan claramente expuesto. Mis alumnas de la Casa de Oficio lo van a agradecer igualmente. saludos

Dic 27, 2012
23:05
#18 FisioAso :

Gracias por comentar Fisiotroclea (me gusta tu nick). Supongo que esa deducción sobre dejar libre la planta del pie y provocar el equino sería debido al razonamiento en cuanto a la provocación del reflejo plantar con la respuesta anormal del Babinsky y su posterior desalineación (confírmame si van por allí los tiros). En cuanto a respuesta sobre ello, la amplitud de la toalla que abarca gran superficie de la planta del pie, no puede llegar a provocar dicho reflejo.
Si propones dejar el pie sin ningún tipo de alineación y no se aplica la toalla, por la hipotonía inicial que presenta, éste caerá a la flexión plantar, y entonces llegará la repercusión tan temida (la del pie en equino) debido a que la reorganización neuronal (fase previa de reparación tras ictus) tomará como normal el malposicionamiento (pie caído) y toda la estructura quedará desalineada, con lo que conlleva eso, receptores articulares, mecanorreceptores, OTG, husos neuromusculares, etc. tomarán como posición de partida el “pie caído”. Por tanto, a la que estimulemos hacia la alineación, realizando flexión dorsal hasta llegar a posición neutra, los receptores responderán y se excitarán generando respuesta refleja miotática, es decir, clonus. Además de tener predisposición a un mal reclutamiento motor por causa de esa neuroplasticidad maladaptativa.
Espero que haya respondido a la pregunta. Gracias de nuevo por comentar!

Dic 28, 2012
0:15
#19 Fisiotroclea :

si efectivamente me referia al reflejo plantar. En cuanto a la alineacion totalmente de acuerdo: es necesaria para evitar la rot. ext. del m.i. saludos

May 10, 2014
23:53
#20 kathy :

Me gustó mucho la información!! sobre todo porque usas elementos de fácil acceso que escasean a veces!… gracias!

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