Reconocimiento de la lateralidad, en neurorrehabilitación

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Tras ver varios estudios y entradas publicadas en blogs que considero de prestigio sobre el dolor, como Recognize en Edupain o reconocimiento de la lateralidad en el blog de Carlos Lopez Cubas, y ver los razonamientos clínicos que desarrollan, así como la evidencia científica descrita por los investigadores de renombre (como Lorimer Moseley) sobre el dolor, porque no intentar aplicar todos éstos conceptos en el daño cerebral adquirido donde existe una relevancia más significativa en la percepción de la lateralidad.

Si bien en la entrada de Edupain desarrollan la idea de un entrenamiento cortical, planteado y con finalidad de reducir el dolor, quizás hay que realizar hipótesis sobre la aplicación de dicho entrenamiento en personas afectadas por el ictus, donde existe una alteración en áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y la percepción del miembro afecto, dependiendo dónde se haya originado el accidente vascular.

Teniendo en cuenta que Recognise es una herramienta, y cito textualmente en la entrada del blog de la SEFID: “para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.”, ¿porque no usar los mismos argumentos con los pacientes con hemiplejias o hemiparesias?, pero no con el objetivo del dolor sino enfocado más hacia la percepción y esquema corporal buscando el objetivo de restablecerlo antes de que pasara el ictus…

Bien, a la práctica, he estado aplicando algo similar con una paciente que ya sabéis su historia clínica (la podéis escuchar en mi canal Youtube). El hecho es que al tener una sensibilidad alterada en la extremidad inferior (así como la superior afecta, donde se le trabajó la sensibilidad en la mano como muestra el vídeo), conlleva a una mala percepción de la extremidad que repercute directamente con una incorrecta alineación estructural de la pierna, afectando al equilibrio en general.

Tras trabajar y dominar los puntos clave como la pelvis y el denominado punto clave central por Bobath (sería como una pelota dentro de la caja torácica), pasé a las transferencias de peso y cargas en la extremidad inferior teniendo en cuenta todas las estructuras. El tema es que íbamos por buen camino hasta conseguir la bipedestación monopodal, sobre lado parésico, mientras ella me iba describiendo las sensaciones que tenía en el pie todo el rato, dónde reflejaba verbalmente en todo momento el apoyo de todo su cuerpo en la zona plantar, manifestando si era más hacia el talón, punta de dedos o zona medial. Su percepción era un poco confuso según ella.

Seguimos trabajando en monopodal, con la pierna no afecta sobre una zona elevada (como un escalón alto) y la afecta aguantaba casi todo el peso corporal. En ésta posición, le dí una revista para que me hiciera un círculo sobre todos los pies izquierdos (lado afecto) que encontrara. Mi objetivo era doble; el primero que mantuviera una posición alineada y en equilibrio, mientras centraba la atención en otra actividad, lo que supone que vas eliminando la vía cortical y trabajas más las involuntarias, como vías retículo-espinal, rubro-espinal y por supuesto vestíbulo-espinal, modificarlas y memorizarlas mediante feedback y feddforward. El segundo objetivo era el entrenamiento de la vía cortical así como la de integración en el esquema corporal que tanto nos describen en el método Recognise del blog de Edupain.

¿Resultados? Veremos… el razonamiento clínico que he ejercitado es muy reciente y en ello estoy. Sus sensaciones eran mejores, comentaba que notaba toda la planta del pie en el suelo, pero para mí era insuficiente porque no lo podía ver con mis propios ojos “clínicos”. Así que me decidí poner a la paciente a deambular, observando una marcha igual que con la que vino. Y pensé, está deambulando vía cortico-espinal seguro, todo el rato pendiente mentalmente de su marcha. Así que decidí aplicar otro pequeño truco… Hacer que la paciente camine con cierta velocidad mientras va contando hacia atrás desde el número 100 restando 7 en 7. De nuevo tenemos vía cortico-espinal centrada en una actividad y los generadores de patrones de marcha en funcionamiento. Por fin pude apreciar algo… una mejor fase de apoyo en el talón. Es la primera intervención usando éste método….

En las próximas sesiones, y quedo por enterado que mi paciente, la Sra. S, está leyendo el blog; la idea a realizar mientras utilizamos de nuevo el mismo sistema que iremos variando para no caer en la monotonía, es el reconocimiento mediante éstos vídeos:

Reconocimiento lateralidad miembro inferior

Reconocimiento lateralidad miembro superior

Posteriormente tengo pensado aplicar la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI), y seguir influyendo en su esquema corporal para mejorar tanto el movimiento como su función, pero eso ya dará para otra entrada…

Agradecer a @arturosuch (estáis obligados a seguir su blog) que tras una llamada intercambiamos varias dudas que teníamos sobre disciplinas como dolor y neurorrehabilitación, que posteriormente asocié y así escribí en Twitter. Necesitaba escribir mi inquietud, y @joaquinhernndez así como @lorenzofisio me motivaron a escribir dicha entrada. Espero vuestros comentarios y seguir aprendiendo del enriquecedor feedback.

URL corta: http://enfsr.es/TKJOhw
Posted by FisioAso   @   25 julio 2012 15 comments
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15 Comments

Comments
Jul 25, 2012
21:23
#1 FisioStacruz :

En fin, ¿qué decir? Com razonamiento es más que plausible, y no se puede explicar mejor. Espero que sigas publicando más entradas.

PD: vuelvo a sentirme muy pequeñito como fisio.

Jul 25, 2012
21:29
#2 @joaquinhernndez :

Hola David!
Para empezar agradecerte el merito de motivarte para escribir esta gran entrada!
Tu razonamiento clinico me parece impecable y tu plan de tratamiento muy interesante.
esta claro de que se trata de un caso clinico pero la hipotesis que planteas me parece plausible.
Por experiencia clinica en otros ambitos (como por ejemplo los deterioros funcionales) creo en la conveniencia de utilizar este tipo de “trucos”

Jul 25, 2012
22:13
#3 FisioAso :

Gracias chicos. Hay que mantener la actitud de aprendizaje constante. y más en nuestra profesión. El hecho de aplicar algo que he ido aprendiendo de otros blogs te acaba influenciando y transformando quizás en un mejor profesional, o al menos en uno más activo que busca herramientas para ayudar a sus pacientes. Siempre serán hipótesis hasta que no se demuestre lo contrario, por eso hay que probar y continuar viendo, explorando y objetivando resultados clínicos a través del registro como nos planteaba Manel Domingo.
Creo que el mundo 2.0 me está afectando al 100%…
De nuevo, gracias por vuestras lecturas y no os sintáis pequeños, porque vosotros también hacéis lo mismo en vuestro ámbito, sois fisioterapeutas autónomos con capacidad de razonamiento clínico, o eso nos han enseñado.

Jul 25, 2012
22:51

creo que era Buddy Allen el que dijo que es mejor hacer las cosas que decirlas, porque al hacerlas se dicen solas. eso que haces dice que es BrainOn, Fisioterapia pura y dura. felicidades por el abordaje y por supuesto por la entrada.

Jul 26, 2012
6:57
#5 FisioAso :

Gracias Javo, justo el día que tú publicas otro razonamiento fisioterápico que quizás también marque un antes y un después (como el Brain-on) y la forma de ver el deterioro cognitivo. http://fisioterapiayfutbol.wordpress.com/2012/07/26/sistema-de-movimiento-y-cognicion/. Éste tipo de reflexiones hacen grande nuestra profesión. Enhorabuena a ti también, sigamos adelante.

Jul 26, 2012
8:18
#6 @JoaquinHernndez :

Hola David!
Veo que mi falta de destreza con el movil es superior a lo que pensaba y me publicó el comentario a medias.
Lo continuaré con el ordenador.
Hemos utilizado este tipo de “trucos” para aumentar rangos de movilidad sin dolor, para comprobar el grado de automatización de la marcha en pacientes a los que se les ha reeducado el patrón… por esta razón creo que estás iniciando una experiencia que puede conducirnos a una nueva aplicación y una mejora del tratamiento del DCA.
Siguiendo tu razonamiento comparto tu optimismo respecto a la utilidad del plan de tratamiento que planteas. Yo creo que la severidad de las lesiones y el estado cognitivo del paciente ( comparto contigo que hay que leer http://fisioterapiayfutbol.wordpress.com/2012/07/26/sistema-de-movimiento-y-cognicion/ de Javier Trujillo)nos marcaran los resultados y su repercusión funcional.
Lo que marcas es un inicio, el futuro dirá.
siempre Brain-On y 2.0 ( que ha conseguido que a las 8 de la mañana esté leyendo y pensando en fisioterapia mientras espero la hora de levantar a los niños!).
Gracias David!

Jul 27, 2012
9:05
#7 lorenzofisio :

Hola David, espectacular entrada. Muy buen razonamiento clínico, ideas claras y directas. Med encanta ver compañeros estrujándose el cerebro para “hacer” cosas diferentes, y te animo a seguir los siguientes pasos. Y a contarlo claro, creo esa inquietud tuya por escribir es un placer para los demás fisios, q aprendemos y mucho de estas cosas. Gracias por la entrada. Brain-On

Jul 27, 2012
14:09
#8 FisioAso :

Gracias Lorenzo. Muy agradecido y más viniendo de un fisioterapeuta como tú. Me gusta formar parte de los profesionales activos que aportan y dan su conocimiento para así poder aprender de vuestras críticas y aportaciones. Un blog se alimenta de los comentarios, así que si veis en algún sitio algo que queráis destacar o rectificar, no dudéis en hacerlo. Inteligencia colectiva, filosofía #FSR y Brain-on

Jul 29, 2012
11:43
#9 Ana Novo :

Enhorabuena por esta última entrada. Sin duda, me parece un razonamiento clínico brillante.
Un saludo

May 14, 2013
12:03
#10 ginebra :

Hola, soy una estudiante del último curso de Fisioterapia y estoy haciendo el trabajo de fin de grado sobre la GMI, he caído por casualidad en tu blog, y me gustaría preguntarte como valoraste la discriminación de lateralidad, ya que tengo los parámetros de “lo normal” pero no sé como valorarlo si no es con el programa de pc que han hecho Moseley et al, Muchas gracias.

May 15, 2013
21:32
#11 FisioAso :

Hola ginebra, perdona por la tardanza en responder. En cuanto a la duda que me planteas, si vas encaminado hacia GMI enfocada a dolor crónico, realmente no sabría qué responderte, los fisioterapeutas usan el 2 discrimination points por ejemplo, en ambas extremidades, así como valoración sensación vibratoria, pero como no soy especialista en dolor, no te puedo acabar de concretar del todo. Si quieres derivo la pregunta.
En cuanto a trabajo de IMG y lateralidad en paciente neurológico lo dirijimos hacia el desarrollo de la funcionalidad del miembro en cuestión, se hace un antes (por ejemplo con el test Box and Blocks http://www.rehabmeasures.org/PDF%20Library/Box%20and%20Blocks%20Test%20Instructions.pdf) y un después para observar cambios sustanciales en la percepción y funcionalidad de la zona afecta.
No sé si iba por aquí la pregunta, aunque de todas formas el uso que hice fue con el programa que tu cuentas del NOI Group, de forma clínica, sin investigación

Dic 19, 2013
17:51
#12 patricio vasquez :

hola, primero decir que lo que planteas ya lo eh realizado a pacientes con hemiplejia y hemiparecia, pero como bien expone L. Moseley en sus cursos de EXPLICANDO EL DOLOR y El DE IMG, no sirve de nada realizar estos procedimientos sin antes explicarle al paciente y ayudarle a entender como funsiona el dolor, luego realizar el tratamiento propiamente tal de la IMG, partiendo con la herramienta Recognise luego la Imagineria motora y luego el Mirror box.

Personalmente ese tipo de pacientes reaccionan mejor a la terapia con la modalidad antigua, me refiero a las tarjetas de reconocimiento de literalidad, ya que por lo general son personas añosas y no tienen un gran apego a la tecnología como para utilizar Recognise app o la versión online.

espero el aporte sirva de algo, y que bueno que esta forma de trabajo se siga ampliando.

Saludos desde Chile!!

Dic 19, 2013
17:59
#13 patricio vasquez :

GINEBRA:

Hola, mira la aplicacion recognise establece los parametros de asertividad o precision en 85% como determinar si esta alterado o no esta alterado, quiero decir si un sujeto obtiene sobre el 85% quiere decir qeu esta conservada, si obtiene menos de ese puntaje quiere decir qeu esta alterada, con respecto a la velocidad de respuesta el tiempo que establece es de 1.5 seg, todo tiempo menor a 1.5 seg se considera conservado, todo tiempo mayor es alterado, recuerda qeu siempre deves iniciar con el primer nivel, “vanilla hands” si cumple con esos puntajes , recien puede pasar al siguiente nivel que es “context hands”, lo mismo con este hasta llegar a “Abstract hands”
espero sirva la info qeu brindo, de todas manera en el libro de IMG esta explicito como realizar esta pruebao tratamiento.

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