Rehabilitación del hombro doloroso en la hemiplejia

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Estadísticamente, el dolor de hombro en el brazo hemipléjico es del 22%- 23% en pacientes que acaban de sufrir daño cerebral adquirido, y posteriormente aumenta a un 54%-55%, registrando dicha cuantía cuando se encuentran en los centros de rehabilitación (1). El dolor y todo lo que conlleva, insomnio, malestar, irritabilidad, mayor estancia hospitalaria, y en resumen una disminución de la calidad de vida, es uno de los factores primordiales en los que la fisioterapia debe actuar. Son números que realmente hacen reflexionar sobre el origen de éste dolor y por qué existe éste aumento considerable entre la población con daño cerebral adquirido. La relación directa con evidencia según muestran los estudios sobre éste dolor, es la subluxación de hombro (2) debido a la hipotonia o espasticidad severa, inestabilidad de la gleno-humeral y todos sus cambios estructurales (3), hecho que disminuye con un buen control motor y el correcto alineamiento estructural, elementos fundamentales que hay que tener en cuenta ya de inicio en el proceso de recuperación.

El origen de éstas subluxaciones pueden ser consecuencia de las manipulaciones y tirones del brazo afecto, tanto de familiares como de otros profesionales de la salud, sobretodo al realizar las ayudas en las transferencias del paciente durante sus actividades de la vida diaria, así como terapias tipo poleoterapia (3) (muy odiada por un servidor) en cualquier fase (espástica o fláccida), e inyecciones locales de esteroides. También se deduce que otra de las causas podría ser la movilización pasiva sin la correcta alineación así como la colocación del paciente en la silla de ruedas. Ésto explicaría el aumento considerable del % de dolor que se planteaba al inicio del post, entre el daño cerebral reciente y la fase de rehabilitación.

En cualquier caso, terapias que sí han demostrado tener efectividad a la hora de reducir la subluxación, y por ende el dolor, son el alineamiento estructural del hombro pléjico (acondicionamiento en cama) actuando precozmente, así como la estimulación eléctrica funcional (3), que puede reducir la subluxación y mejorar el retorno de la actividad muscular. Además, éste estudio (4) demostró que un programa de ejercicios según el concepto Bobath reduce el dolor de hombro de los pacientes con hemiplejia , así como su espasticidad, si se realiza diariamente y durante un largo período de tiempo. Pero, ¿cómo realizarlos?

Si bien en fisioterapia neurológica realizamos un primer análisis o exploración del paciente para poder realizar la hipótesis sobre la problemática principal, el hecho de tener un hombro subluxado nos hace tener especial atención en que la sujeción muscular de la cabeza humeral (serrato anterior, infraespinoso, supraespinoso, porción posterior del deltoides) sea la adecuada así como observar unos abdominales hipotónicos que repercuten en la desviación de la parrilla costal (por hipertonía de otros músculos, como elevador escápula, trapecio superior y deltoides anterior, que compensan la hipotonía de los anteriores) y la realineación escapulo-humeral (estructuras óseas como acromion o fosa glenoidea que se alejan de la articulación).

Lo primero que debemos tratar son las hipertonías de los músculos rotadores internos que han “provocado” y mantenido la luxación como medida de defensa reduciendo ésta con métodos que ya sabéis, como movilización o masaje así como estiramientos. Pero existe la problemática del dolor, así que intentaremos abordar la articulación tratando el tronco, no utilizando la extremidad superior como palanca móvil, sino movilizando la escápula (movimientos escapulo-torácicos) tratando la musculatura anteriormente descrita. Poco a poco iremos ganando la confianza del paciente, que reducirá su estado de vigilancia y protección ante éste dolor severo en el hombro.

Podemos ir jugando con las posiciones de estancia en la cama, como el decúbito lateral o el supino, vigilando mucho la alineación y abordando en principio todo lo expuesto anteriormente y vigilando el apoyo del brazo constantemente para evitar la desalineación(3). Si queremos trabajar la extremidad en sedestación, al abordar el brazo habrá situación de defensa, hacho que podemos aliviar colocando un cojín entre brazo y tronco (o barriga) donde posteriormente iremos subiendo y llevando en dirección a axila, aumentando la separación del brazo del tronco, según tolerancia.

Una vez hemos conseguido relajar éstos músculos, debemos dar estabilidad a la musculatura periarticular de la articulación glenohumeral así como la escapular, y recuperar el ritmo escapulo-humeral. Para poder trabajar esos dos objetivos, necesitamos que el brazo pléjico hipotónico vuelva a recuperar el control motor de la extremidad, y eso se trabaja a través de la obtención de información del sistema nervioso central por las vías aferentes, la integración del brazo al esquema corporal y la generación de respuesta motora. Además, debemos realinear la parrilla costal estimulando los abdominales con ejercicios que impliquen una estimulación de los puntos clave de la pelvis y la parte superior del tronco (punto clave central).

Mucho trabajo como para definirlo en una sola entrada. así que pondré como ejemplo un par de ejercicios que estimulan respuestas en brazos hipotónicos:

1.- Paciente en decúbito lateral sobre el lado sano: colocamos el lado pléjico a 90º (movimiento desgravado que acompañamos con tendencia a la rotación externa, por aquello de rotación interna provoca subluxación), brazo extendido que colocaremos en nuestra pelvis, concretamente en la EIAS, para dar información de “tope duro”, y estabilizamos con nuestras manos su codo y la su escápula. Damos la orden de empujar hacia nuestra pelvis, ofreciendo resistencia para dar esa información que recibirá en zona gleno-humeral. Podemos progresivamente alejarnos para que haga una protracción gleno-humeral y estimule su ritmo escapulo-humeral, con separación y campaneo externo escapular. Nos acercamos y alejamos, ofrecemos resistencia, soltamos, controlamos… son varios los movimientos que podemos ejercer sobre el mismo plano. Posteriormente iremos variando los grados de flexión gleno-humeral, variando el eje, recolocándonos sin perder la correcta alineación.

2.- Paciente en decúbito supino: colocamos brazo pléjico hasta 90º realizando la toma craneal en la articulación gleno-humeral, tomando la cabeza humeral que llevaremos hacia la rotación externa, de nuevo evitando la interna que crea subluxación, e intentamos colocar la extremidad a 90º, pero ahora contragravedad. Podemos (subiéndonos a la camilla o cama) de nuevo aplicar el proceso anterior. En caso que exista leve contracción muscular y control motor, pasaremos a otra fase. Colocamos nuevas presas, una en gleno-humral dando información de contracción en deltoides y tríceps braquial, y la otra toma en muñeca para estabilizar y que no caigan brazo ni mano. El fisioterapeuta se coloca entre brazo y parrilla costal, que con su pelvis la estabilizará para evitar compensaciones como la apertura de ésta. Le damos orden de crecer hacia el techo, hasta intentar llegar a protracción de nuevo y su ritmo escapulo-humeral. A base de órdenes e información que debemos darle, conseguiremos leves contracciones musculares que posteriormente se convertirán en control articular.

Obteniendo el control articular, conseguiremos la correcta alineación y rectificación de la subluxación gleno-humeral y así incidir directamente con la evidencia que tenemos como base, en el dolor de hombro. Posteriormente, la rehabilitación sigue para reeducar el movimiento y sobretodo la funcionalidad, con especial importancia en las AVD’s, porque con la repetición del gesto se establecen las redes neuronales que nos gobiernan en la estructura.

Feliz lectura.

 

Bibliografía Pubmed:

1.- Underlying pathology and associated factors of hemiplegic shoulder pain (Kalichman L, Ratmansky M.).

2.- Shoulder subluxation after stroke: relationships with pain and motor recovery (Paci M, Nannetti L, Taiti P, Baccini M, Rinaldi L.)

3.- Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. (Turner-Stokes L, Jackson D.)

4.- The painful hemiplegic shoulder: effects of exercises program according to Bobath (Gialanella B, Benvenuti P, Santoro R.

URL corta: http://enfsr.es/XBvqrp
Posted by FisioAso   @   12 julio 2012 15 comments
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15 Comments

Comments
jul 12, 2012
22:13

Esta entrada es un complemento estupendo a la anterior. Ahora le echaré un ojo a los enlace.
Con unas maniobras relativamente sencillas para alguien dedicado a esto, solventamos un problema incapacitante donde los haya.
Yo, suelo complementar en ocasiones con movilizaciones cervicales, para liberar el plexo, así como estiramientos y movilizaciones neurodinámicos, para mejorar la sensación de la zona, y sobre todo para eliminar el dolor de origen neuropático que se puede producir muchas veces por la subluxación.
:) Enhorabuena de nuevo, y lo dicho, vaya ritmo!

jul 13, 2012
6:55
#2 FisioAso :

Gracias Óscar de nuevo por comentar, eres casi siempre el primero y te las lees todas! Muy interesante tu abordaje terapéutico, describe en general lo que comentaba en la entrada. Un tratamiento de hombro doloroso a “distancia”, a través por ejemplo de la neurodinamia, seguramente sea exitoso, por eso estoy tan interesado en realizar el curso. De todas formas, si posteriormente al tratamiento que te has currado, llega la auxiliar o el familiar para llevarlo al baño o vestirlo, empleando lo que provoca la subluxación, adiós a tu trabajo. Así que para mí, desde el primer día, antes de tocar al paciente, me reúno con familiares y él para explicarle y apuntarle varias pautas, antes de empezar a explorar y tocar. Siempre les digo que son tan importantes o más que yo, que el tratamiento lo hacen ellos y que son partícipes en la recuperación (y ya en plan broma, les digo que les doy parte de mi sueldo…)

jul 13, 2012
14:58

Como les tuviéramos que dar parte del sueldo… xD íbamos a vivir del aire!
Saludos!: )

jul 14, 2012
10:59
#4 Ana Novo :

Enhorabuena por la entrada. Me ha gustado mucho, y creo que tal como dices, cuando se habla de hombro doloroso es fundamental empezar estimulando la acción de los músculos que fijan la escápula a la parrilla costal sin utilizar como palanca móvil el húmero.
Un saludo

jul 14, 2012
12:08
#5 FisioAso :

Muchas gracias Ana!! Sí, una observación fundamental, aunque debo decir, y quizás me llames tiquis miquis, que cuando comentas sobre fijar escápula, yo lo cambiaría por estabilizar. Entiendo como fijar, por ejemplo, cuando descansamos sobre nuestra pelvis al estar mucho rato de pie, llevando y cargando nuestro peso a un lado de la pelvis, donde nos apoyamos sobre nuestra cabeza del fémur habiendo choque óseo, con poco o muy poco control muscular. Mientras que estabilizar lo asignamos al control muscular, que es el que comentas en la escápula al iniciar el movimiento de brazo por ejemplo. Creo que es importante ésta diferenciación porque muchos pacientes fijan articulaciones, como hiperextensión de rodilla, que generan inestabilidad por falta de ése control motor.

jul 14, 2012
18:37
#6 jose :

Santi Millán ya se lo ha empollado todo esto y lo demostrará próximamente en T5. Recordad que si antes un fisio solo hacía masajes…. ahora… fliparemos!!!.

Enhorabuena por el artículo me ha encantado.

jul 14, 2012
18:43
#7 FisioAso :

Jejeje… Esperemos que los guionistas tengan un buen asesor médico y fisioterapéutico para poder ejecutar correctamente la disciplinar que representa… Poruqe no toda la culpa es de Santi Millán, éste sólo hace el papel, el problema lo tienen los que están detrás y los que asesoran. En fin, que podemos flipar como bien dices, esperemos que nos sorprenda gratamente, sino propongo una rajada monumental en todos los blogs de fisio y que se nos escuche.

jul 18, 2012
17:28
#8 Ana Novo :

Toda la razón, David. Para nada eres tiquis miquis: es importante cuidar las palabras que se utilizan, y ahí no utilicé la expresión adecuada. Así que nada de fijar, estabilizar está mucho mejor.
Un saludo y gracias por tu valiosa aportación

jul 24, 2012
10:57
#9 @Vicentefisio :

Tomo nota. Yo este mes pasado, cansado de ver en las transmisiones como cogen mal a los pacientes para levantarlos y sentarlos en la silla de ruerdas. Yo como tú, también odio la poleoterapia con pacientes tan delicados sobretodo (y más si pesan casi 100kg y miden 1,90, jeje). Cuando tenga un hueco me leo los artículos de Pubmed.

Como siempre, muy interesante y un placer.

jul 24, 2012
19:55
#10 FisioAso :

Gracias Vicente! Sí, totalmente de acuerdo con lo que comentas. Ahí debe y tiene que incidir nuestro trabajo y sus pautas tanto a profesionales de la salud como familiares o cuidadores. Teóricamente somos los profesionales del movimiento y la funcionalidad (junto con terapia ocupacional), y somos los “expertos” en ello, así que educar para prevenir. Saludos y continuaremos aportando!

jul 6, 2013
10:27
#11 FANNY REVERTER :

Muy buena publicacion, gracias por compartirla

ago 1, 2013
12:40
#12 @Aniralaion :

Hola David! Acabo de preguntarte justo esto por mensaje privado en twitter, así que anulo la pregunta (aunque mantengo las demás).
me parece una magnífica entrada, sobre todo para los que nos encontramos iniciándonos en el mundo de la neuro y queremos hacer las cosas bien desde el principio. Gracias!!!

ago 1, 2013
12:42
#13 @Aniralaion :

pdta: el enlace a “Acondicionamiento en cama” no funciona… :-(

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