Caso clínico: Paresia de MMII

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Os presento a Aurora Araujo, fisioterapeuta y psicóloga que se ha sumado al carro del 2.0, aportando calidad en la materia sobretodo a lo referente en neurología (ex-profesora también en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid), donde la he conocido a través de la red social Twitter. Allí le comenté que quizás le interesara colaborar en mi blog sin ningún tipo de compromiso, y así lo hace, participando con ésta primera entrada sobre un caso clínico que nos cuenta de primera mano, y como no podía ser de otra forma, tomemos nuestros apuntes, razonemos y aprendamos. Muchas gracias Aurora, siéntete en casa y bienvenida….

El famoso “Quijote”, porque a mí enfrentarme a estas cosas como fisio me hace sentirme como si luchase contra molinos creyendo que son gigantes

Para mi inicio en el mundo de las entradas de blog quería comentar un caso que he tenido recientemente y que si bien no me deja como una reina de la terapia manual o de la reeducación psicomotora, ni tan siquiera de las técnicas más básicas de la fisioterapia, si que es cierto que pone un poco a prueba nuestras limitaciones en cuanto al enfoque biopsicosocial, no olvidemos que las personas somos un todo, un todo que a veces por estricta necesidad acaba en manos de un fisioterapeuta.

Para comenzar decir que los síntomas de la paciente eran una paresia de MMII que se instauro de forma súbita mientras conducía, y como ella refería muy bien ” conseguí parar el coche y ya no puede bajar sola de él “.

Como es lógico pensar tanto en la urgencia como posteriormente en la planta de neurología se hicieron toda suerte de pruebas habidas y por haber, descartando el ictus, el Guillain-Barre, tumor, en fin una amplia cohorte de patologías tanto centrales como periféricas posibles. Y aunque aquello empezaba a parecer un capítulo de House, no, no era lupus…

Y aquí aparecen los psiquiatras, cuya primera consulta descarta a priori patología psiquiátrica como causa del cuadro clínico, pero en una segunda entrevista todo parece indicar que algo se ha pasado por alto…algo así como el escaparate de American Beauty, todo demasiado perfecto…

Aun así mientras se va completando el estudio para no dejar nada sin comprobar comenzamos el tratamiento como si de una lesión medular incompleta se tratara, vamos, el tratamiento sintomático de toda la vida, porque cuando no se conoce la causa, ¿que causa se va a abordar.? Movilización asistida, plano inclinado, electroestimulación para volver a generar estimulo motor, trabajo de imaginería del movimiento, y si, mucho apoyo psicológico y mucha entrevista terapéutica dirigida porque al psicólogo no quiere ir nadie pero al fisio todo el mundo le cuenta sus cosas ¿verdad?

Ahí debo señalar que a pesar de los enormes esfuerzos de la profesora Martín Vecino durante la diplomatura yo no aprendí suficiente psicología durante la carrera pero si me inculco la inquietud por ella para llevarme a estudiar mi segunda pasión, así que las entrevistas eran totalmente serias y estructuradas, aunque dentro del momento terapia física. Y se manifestaron varias cosas, la primera una personalidad con rasgos anancásticos muy marcados, que siempre suele ser caldo de cultivo para desencadenar cuadros de ansiedad y depresión, luego una escasa capacidad de afrontamiento de dificultades por sobreprotección familiar importante, y un historial de somatizaciones digestivas previas muy tentador (episodios repetidos de vómitos violentos que incluso acababan en ligeros sangrados)…¿Y por qué no lo habían visto en dos interconsultas?

Sencillo, la paciente no esperaba ni quería la visita del psiquiatra, estuvo a la defensiva, la entrevista se hizo en la habitación con otro paciente al lado y al final me dijo que había mentido en todo salvo en lo de que no consumía drogas. De hecho como casi siempre en estas adolescencias de hoy en día el problema era un mal de amores, de esos que te matan de pena con 20 y de risa con 40, salvo que en este caso las consecuencias eran un mes de ingreso y acabarían por ser 4 más de rehabilitación intensiva ambulatoria y perderse toda la temporada del deporte que practicaba.

Diagnostico final:  trastorno conversivo motor que necesariamente implica una pérdida o cambio en el funcionamiento físico que está temporalmente asociado a un conflicto psíquico.

Para ponerme un poco teórica los criterios de clasificación del DSM IV para este trastorno son:

  1. Uno o más síntomas o déficits que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren enfermedad neurológica o médica.
  2. Se considera a los factores psicológicos como asociados al cuadro por su relación con inicio o exacerbación.
      1. El síntoma no es producido intencionalmente ni es simulado.
      2. El síntoma no se explica por una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
      3. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
      4. El síntoma no se limita a dolor o disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otra enfermedad mental.

Dicho de otra manera, el trastorno conversivo motor se manifiesta con síntomas de alteración de la coordinación psicomotora y/o el equilibrio, parálisis o paresia localizada, movimientos anormales, dificultad al deglutir, sensación de globus faríngeo, afonía y/o retención urinaria, y constituye la expresión física, no consciente, de un conflicto o problema psicológico subyacente.

En estos casos el diagnóstico debe apoyarse en una apreciación cuidadosa de la fenomenología clínica y la identificación de estresores específicos como por ejemplo conflictos familiares, la sospecha de alguna ganancia secundaria, historia de abuso sexual físico y/o emocional son críticos en esta evaluación. Por otra parte la existencia del fenómeno de “belle indiference”, que constituye una disociación entre la reacción emocional esperada y el trastorno motor, en este caso no aparecía la respuesta de miedo al futuro, ira, negación o frustración que tantas veces había visto en jóvenes con lesión medular en el Hospital de Paraplejicos de Toledo. Como fisios, nuestro proceso es el lógico: valoración funcional, razonamiento clínico, estos son los déficit y así hay que abordarlos, terapia física a la vieja usanza, y cuanto más a la vieja usanza, mejor.

El paciente típico que sufre de un trastorno conversivo motor podría ser caracterizado como: una persona joven, generalmente de sexo femenino, de inteligencia promedio, con una duración muy variable del tiempo que lleva el síntoma, incapaz de trabajar o realizar las tareas de su vida cotidiana, vamos, a esa definición le falta poner el nombre y apellidos de nuestra paciente. Y existen unas características que cuando están presentes hacen que la posibilidad de que el cuadro sea efectivamente conversivo es mucho mayor, y de más complicado abordaje si no estás muy motivado para ello:

  • Comienzo súbito como en nuestro caso, pero curiosamente el coche no se estrelló, consiguió aparcarlo y solo entonces se completo el cuadro clínico, en un primer momento de plejia completa (¿adrenalina o conservación?)
  • Los movimientos o déficits remiten o vuelven espontáneamente, tan pronto encontró un ambiente propicio en el gimnasio comenzó a aparecer, aunque de forma muy débil, la actividad muscular
  • Son generalmente marcados, pero atípicos o extraños, los MMII en decúbito supino mostraban el patrón de descerebracion propio de una lesión central severísima.
  • Disminuyen o desaparecen cuando el enfermo se distrae, aunque en este caso este factor no era tan evidente, incluso cayó al suelo al chocar accidentalmente con una compañera aunque la caída no fue brusca.
  • Aumentan cuando el médico se concentra en el síntoma, las consultas con los neurólogos eran frustrantes, y  hubo que basarse mucho en los informes que yo pasaba o pasar las consultas en el gimnasio
  • Presencia de signos que no son típicos de la enfermedades reconocidas
  • Carecen de signos típicos de estas enfermedad
  • Siguen el patrón psicológico del déficit motor y no el orgánico.

El Ángel Caído, porque es un trastorno que a mi me parece que es un castigo de nuestra mente por sobrecargarla sin necesidad

Sé que generalmente el paciente de este tipo, así como el somatizador, o incluso el hipocondriaco nos desespera un poco, no da “lucimiento” a nuestra pericia manual, estamos preparados para hacer punción seca pero no para torear en este tipo de plaza. Confesemos, generalmente no nos motiva, porque creemos que no está en nuestras manos aportar mucho, pero yo quiero proponer otra perspectiva: el sufrimiento es real, el síntoma es objetivable, ¿podemos creer en una fascia pero no en una “autotraición” del cerebro de esta índole?, y por supuesto que “luce”, ¡ la paciente entro en silla de ruedas y a los 4 meses volvía a hacer deporte de pista !

Ah! Y por cierto,  sin olvidar que puesto que el síntoma es físico, la terapia debe serlo por lo que el fisio es actor principal en esta patología, sin mentir nunca sobre el origen de la enfermedad para que se acuda a psicoterapia como coadyuvante y sobre todo para evidenciar el conflicto que la haya provocado, aprender nuevas estrategias de afrontamiento eficaces y evitar recidivas de estos síntomas o nuevas somatizaciones.

 

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Posted by FisioAso   @   5 septiembre 2012 15 comments

15 Comments

Comments
Sep 6, 2012
18:26
#1 Laura :

Trastorno conversivo motor. Confieso que nunca había oído hablar de ello y sólo por eso, ya vale la pena esta entrada 😉
Igual meto la pata porque mi conocimiento en esto es limitado, pero mientras iba leyendo no he podido evitar realizar una comparativa con lo que sabemos sobre el dolor crónico, aunque en este caso lo que provoca el cerebro es una paresia. Por el tipo de persona que describes no creo que un poco de pedagogía fuese de mucha ayuda (decirle que sus piernas están bien, que quién tiene un problema es su cerebro sólo empeoraría las cosas) pero sí veo de vital importancia el trabajo con el psicólogo. No digo dejar la fisioterapia, pero quizá dar más valor al psicólogo, que es la persona que mejor le puede orientar para superar el conflicto que le provoca la paresia. Nos quejamos que en nuestra sociedad no se conoce el papel del fisio, pero puede que también haya demasiados prejuicios con el psicólogo…

Saludos! y gracias por la entrada 🙂

Sep 6, 2012
19:31
#2 FisioAso :

Por eso me quedé alucinado cuando me envió el caso clínico. Realmente te das cuenta de que no sabemos nada, de hecho yo hubiera derivado directamente a psicología. A todo ésto Aurora, ¿qué proceso fisiológico desencadena el cerebro para “crear” como síntoma una plejia de tales características en posición de descerebración? ¿Y por qué de forma repentina o desaparece cuando se distrae? Me supera…
A mí personalmente éste caso me motivaría, por el afán de aprender y mostrarme qué diablos pasa, y entender cómo y por qué el cerebro se equivoca de ésta forma tan brusca. Probablemente tal y como plantea Laura, pase todo parecido a lo que describe constantemente en su blog Arturo Goicoechea sobre el dolor, como experiencia vivida, como emoción, etc. y no sólo como una señal nociceptiva.
Gracias por la aportación y esperamos tus respuestas con ansiedad!

Sep 6, 2012
21:23
#3 Aurora Araujo :

Pues si, envié el caso precisamente porque está en mi catálogo de peculiaridades, ya que desde el año 1994 que empecé a ejercer, sólo he encontrado dos casos y el otro era mucho menos agresivo que este. Lo curioso en primer lugar, contestando a Laura, es que la evidencia demuestra que el tratamiento psicológico per se, no es eficaz, porque una vez se produce la aparición del trastorno, el déficit se debe abordar desde el campo en que se manifiesta: el plano físico, lo cómodo es que no van a aparecer sinergias extrañas, ni espasticidad severa, todo es poco a poco reductible, de ahí la excelente respuesta a la electroestimulación combinada con ideación y posteriormente con iniciación del movimiento. No tengo aquí las referencias de los artículos revisados porque estoy de vacaciones, sorry. El psicólogo es el apoyo para buscar el estresor o el problema basal de afrontamiento de la paciente y evitar un nuevo cuadro (no olvidemos que ya hubo trastornos de la alimentación y digestivos). Por otra parte no se recomiendan las terapias demasiado “alternativas” porque si hacemos recuento casi todas están contraindicadas en procesos psiquiátricos o en pacientes que los tengan subyacentes.
En cuanto a lo que comenta David, el proceso parece responder como bien decís al mismo mecanismo que regula los procesos psicológicos que son substrato de la experiencia dolorosa, pero aún estamos muy lejos de saberlo en realidad, según Freud (en el que yo no creo mucho) sería una pulsión sexual no resuelta, actualmente más bien parece apoyarse la teoría de que es una respuesta cerebral a una situación que por falta de estrategias de afrontamiento eficaces se desencadena sin más (yo lo llamo la “respuesta zarigüeya”) porque la respuesta a una situación nada adaptativa es una conducta más desadaptativa. Existen algunas opiniones (aquí yo si encuentro mi hueco) acerca de que este tipo de respuesta pueda estar arraigada en un terreno mucho más “retorcido”: en los casos de bloqueo ante una situación muy estresante hay cerebros que se “resetean” se apagan a sabiendas de que somos animales sociales que responden de forma solidaria ante la enfermedad física. A todo esto, en ningún momento es provocado de forma consciente…apasionante ¿no? (aunque no se si no he generado aún más dudas)

Sep 8, 2012
12:58
#4 Mariana :

Es un rico aporte y algo siempre a considerar, en la clínica de columna siempre hice énfasis en conseguir una psicóloga que diera apoyo a los pacientes además del fisio pues para mi abordar al paciente de forma integral es importante, pacientes que lloran durante su sesión o que gritan por dolor o los que están deprimidos llaman la atención por que además el proceso rehabilitatorio toma mas tiempo.
@v12mv

Sep 8, 2012
13:16
#5 Sergi :

Gracias Aurora y David por compartir un caso clínico tan curioso como este. 

Conforme iba leyendo el post me he dado cuenta, una vez más, de todo lo que nos queda por aprender y lo más interesante de todo, por descubrir! Como dice David, es un caso clínico que sin lugar a dudas, motiva. Motiva a seguir estudiando, a abrir un poco más la visión en el campo de la sanidad y es una prueba más de la importancia del equipo multidisciplinar en nuestra profesión.

Me resulta muy curioso el caso por la magnitud de la somatización. En mi corta experiencia profesional nunca había visto una tan evidente. Recuerdo la primera vez que escuché este término y “comprendí” en qué consistía. Me di cuenta de la complejidad del ser humano y de la gran relevancia de ver al paciente como ser biopsicosocial. Este es un claro ejemplo de ello.

Un saludo y gracias de nuevo!

Sep 8, 2012
14:28
#6 mrbrodenas :

Me parece un caso apasionante y complicadísimo. Nunca había oído hablar de este trastorno pero tiene bastantes similitudes con un paciente q trate hace ya cuatro años. Decidimos dejarnos mutuamente tras vivir varios periodos de mejora a los que, tras acontecimientos personales desfavorables, seguían recaídas brutales. El también rechazaba ir al psicólogo. Me resultaba imposible entender porqué podía perder tono muscular de un día para otro cuando ya estaba muy recuperado a nivel de fuerza muscular y control. Su médico rehabilitador le decía q todo estaba en su cabeza.
Esta entrada me ha reavivado el recuerdo y encendido la bombillita para preguntarme si quizás tenía q ver con lo q habéis comentado. Muchas gracias Aurora y David.

Sep 8, 2012
15:59
#7 Jose :

El cerebro humano es una bomba de relojería.Similitudes encuentro con un antigüo.Artículo que dirve para profundizar más y también para valorar ese lado de sicología que hay que tratar, sea el fisio, sea otro esprcialista.

Sep 15, 2012
12:02

¡Super-interesante entrada! Esta “auto-traición del cerebro”, como la menciona Aurora, me hace pensar mucho en todo lo que hemos estado compartiendo y leyendo recientemente referente a que el dolor está en el cerebro.

Hace mucho que sabemos que el cerebro es el órgano más importante y que lo gobierna todo. ¿Por qué deberíamos dudar de la somatización de problemas en nuestra psiquis? Así como el stress también se refleja en los músculos para tensionarlos, una alteración psíquica logra provocar una parálisis como en el caso de este transtorno conversivo motor.

Aurora, gracias por compartir tu experiencia a través del super-interesante blog de David, a quien siempre leo aunque no siempre comente.

Sep 15, 2012
13:52

No sabía que se podía somatizar de una forma tan fuerte. Aunque pensándolo bien, si a la fibromialgia la incluimos de alguna manera en las somatizaciones, también podría considerarse una somatización fuerte.

Centrándonos en el caso (paresia de MMII) pregunto: ¿la paresia era de origen cerebral o medular? Porque si fuese medular, habría que entrar en todo el tema fisioanatómico y plantearnos si la médula también “piensa” como el cerebro (no sé si me explico bien).

Por otra parte, desde mi ignorancia, pregunto por qué se aborda desde el área afectada, en este caso lo motor y por tanto fisio (y TO =D), y no hay tanta terapia psicológica.

Y ya, por último, planteo: ¿sería conveniente que implantemos la neuropedagogía no sólo para explicar el dolor? ¿En este caso hubiese sido útil?

Sep 18, 2012
11:53
#10 Aurora :

Bueno, lamento haber abandonado tanto los comentarios, pero estaba de vacaciones, sorry…voy a intentar globalizar para dar cobertura a vuestra curiosidad (me encanta), por un lado, creo que todos hemos visto casos similares pero nunca nos habían dado como en este caso un diagnóstico tan bien basado con un estudio médico tan completo, porque SIEMPRE hay que descartar causa física aunque el paciente tenga un historial psiquiatrico de 20 páginas, porque como dice uno de mis profesores, si ser hiponcondríaco nos librara de tener un tumor, todos lo seríamos. Por otro lado este tipo de paresia una compañera mía la define con mucho cariño como parte de lo “supratentorio”, es decir, en realidad no es lo que entendemos ni por central ni por medular porque ni cuadraba con los periodos de shock medular, la distribución metamérica posible, en cuanto a arreflexia, a posicionamiento de los MMII…ni era puramente central, lo que se fue evidenciando al ir avanzando cronológicamente el cuadro. La terapia psicológica no ha demostrado por sí sola la eficacia en los trastornos conversivos, entre otras cosas porque la mayoría de terapias requieren de una aceptación previa del problema para un abordaje cognitivo-conductual exitoso. (No existen estudios sobre psicoterapìas alternativas y yo tampoco creo mucho en ellas, por cierto). Existe evidencia respecto de la terapia física, posiblemnte porque es la parte en la que el paciente está dispuesta a confiar porque actúa sobre sus síntomas “visibles”. y bueno, algo de neuropedagogía hubo, pero no con mucho éxito, porque aunque en todo momento yo mantuve la explicación de que todo estaba en su cerebro, con muchísimo tacto, la paciente no lo asumió nunca, llegando a pedir opinión a 4 neurólogos hasta que uno, sin prubas ni nada en mano le dijo que eso era un virus…en fin…pero lo que sí trabajé un poco fueron estrategias de afrontamiento positivo de su ruptura de pareja, y de hecho hasta le salió un nuevo novio. Ahora est muy adaptada y de momento sin recaidas, aunque algo de miedo me da. De todas formas si que pienso que hubiera sido muy positivo si hubiese aceptado esa neuropedagogía porque estoy segura de que la propia aceptación de que somatizas ya dismunuye tu percepción del dolor porque cesa la hipervigilancia, lo primero, y porque distraes la atención sobre ello aparte de ser en sí una buena estrategia de afrontamiento.
Espero haber sido útil,muchas gracias a todos.

Sep 18, 2012
19:17
#11 Samfrado :

Tuve un caso conversivo similar. Una mujer a primera hora de la mañana en urgencias con una paraplejia sin traumatismo previo. La pista la dió el propio personal de admisión. La mujer había llegado por su pie a urgencias, pidió su turno diciendo que tenía poca fuerza en las piernas, se sentó y desde entonces hubo que moverla en silla de ruedas. Lo que le había pasado es que no volvió a casa por la noche, su marido no iba a estar pero la pilló por teléfono. Justificar su ausencia por estar en urgencias y ocultar que había estado con un amante de esta manera era su motivo. No se le pudo dar de alta en urgencias hasta unas 14 horas después. Hubo que hacer todo tipo de pruebas pese a que la historia se iba desvelando poco a poco. Salió del hospital moviendo las piernas pero pidiendo la silla de ruedas.. que empujó su marido hasta el coche. El manuel diagnóstico DSM tiene muchos misterios de la mente humana. Los apéndices son muy interesantes. Hay culturas donde ser poseído por un demonio está permitido, es “normal” y el demonio está justificado que te haga comportarte de muchas formas. Se cura con exorcismos varios. http://es.wikipedia.org/wiki/Manual_diagn%C3%B3stico_y_estad%C3%ADstico_de_los_trastornos_mentales

Sep 18, 2012
19:23
#12 Samfrado :

En esta web tienen el CIE-10 y el DSM-IV para ver todos los posibles diagnósticos somatomorfos, facticios, disociativos etc… http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv_ind.html Son grandes misterios de la mente humana. Era apasionante estudiar esto, aunque uno de los profes de psiquiatría era batante difícil. Me encantaba.

Jun 12, 2013
22:40
#13 Anabel :

¡¡Interesante la entrada!! Tengo algún caso que tiene similitudes e incluso tiene descolocado a los neurólogos. ¿Este trastorno conversivo motor podría tener tambien afectación visceral (Concretamente genitourinaria)?

Saludos

Jun 13, 2013
18:17
#14 aurora :

Hola Anabel, no es lo mas habitual pero tampoco raro que esté incluido en la cohorte de síntomas que aparezcan, pero serán los que comprendan el control voluntario de esfinteres, generalmente no aparecen síntomas mas relacionados con mecanismos involuntarios, que serían propios de una lesión o déficit neurologico. Espero haberte ayudado. Un saludo

Jun 13, 2013
19:17
#15 Anabel :

Bueno, el caso es que en las pruebas del urólogo tampoco encontraron nada que hiciera indicar lesión vesical.El paciente está diagnosticado de EM, al cabo de 3 años, ya no hay placas y la afectación motora ha mejorado mucho. Ahora es cuando le han dicho que creen que no es EM.

Saludos y gracias

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