Caso clínico y/o trabajo Bobath (2ª parte)

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Tras la val0ración y planteamiento de hipótesis de la primera parte del caso clínico abordado en un paciente con afectación neurológica, @fisiocris89 nos deja el tratamiento y sus conclusiones:

Esta es la segunda parte del trabajo entregado para este curso. Después de haberlo finalizado he aprendido muchas otras cosas entre las cuales está el hecho de integrar el miembro superior en el tratamiento. Aquí os presento de todas maneras el trabajo sin modificación alguna:

PIE:

Parte del cuerpo importante respecto a la base de sustentación tanto en sedestación como en bipedestación. Si tenemos que disminuir la base de sustentación tenemos que dar una nueva información a esta base de sustentación para construir el equilibrio en esa nueva postura. ¿Si no nota el pie como va a apoyar? El sistema vestibular, que es el que organiza la postura, necesita estas aferencias. Es importante que el pie nos de información adecuada y sea donde comience a construirse la base de la extensión axial. La diferenciación entre los dedos es importante para tener movimientos segmentarios (pequeñas reacciones de equilibrio del pie).

TERAPIA MANUAL:

La realizaremos con el paciente en sedestación.

Sóleo: con la cabeza el fisioterapeuta estabiliza rodilla y con la pierna los metatarsianos para poder mover el tobillo. La mano que queda cerca del paciente la colocamos en el gemelo interno para separarlo un poco y trabajar el sóleo de abajo a arriba porque es la dirección que sigue cuando realiza un excéntrico y por tanto será la dirección más efectiva para conseguir su relajación. Con la pierna facilitamos la flexión dorsal y con la mano que me queda libre facilitamos la entrada del astrágalo hacia dentro.

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Tendón de Aquiles: sujetamos calcáneo y hacemos presión sobre el tendón de Aquiles (alargamos y llevamos adentro).

Fascia plantar: Estabilizamos calcáneo, estabilizamos antepié y alargamos fascia.

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Musculatura interósea: movilizamos los metatarsianos uno con respecto a otro y trabajamos la musculatura interósea con nuestros dedos.

Estamos modificando la estructura que se encarga de sentir la base de sustentación por lo tanto también modificamos la sensibilidad.

ACTIVIDAD MUSCULAR:

Pedimos extensión de dedos, parece que no tiene acceso al movimiento desde la corteza pero si tiene acceso con ciertos estímulos.

Estímulos: presión y deslizamiento sobre la musculatura extensora de dedos: inicialmente parecían estímulos dolorosos pero después la estructura se acostumbra al estímulo y nos permite reclutar extensores de los dedos. Parece que cuanto más alargamos el compartimento posterior (terapia manual sobre estructuras posteriores) más aparecen los extensores.

Estimulamos extensores con el cepillo. (Si hay extensión de dedos no voluntaria: Médula) (Si la extensión la hace también activamente: Corteza).

Damos golpes de talón en el suelo para favorecer la actividad extensora y dar estímulos a esa pierna, sobre todo al talón.

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Ahora que el pie tiene algo más de tono y está más incluido en el esquema corporal del paciente podemos ir a trabajar segmentos superiores. En bipedestación con el culo pegado a la camilla pedimos que mueva el pie izquierdo hacia delante, atrás…etc mientras la derecha aguanta sin irse hacia hiperextensión de rodilla. Colocamos la pierna más afectada un poco más atrás para que haga un poco más de fuerza con esta.

TRABAJO MONOPODAL:

Fisioterapeuta sentado en una banqueta delante del paciente. Facilitamos la transferencia de peso hacia el lado más afecto para que pueda subir la pierna del lado menos afecto encima del taburete. Con nuestras rodillas ayudamos a que su rodilla no se doble. Con nuestras manos facilitamos la retroversión y le pedimos que “despegue” el culo de la camilla clavando bien fuerte el talón haciendo de esta manera que cargue peso en la extremidad derecha. Le pedimos que vuelva a tocar la camilla y que despegue de nuevo mientras damos estabilidad lateral con una mano y con la otra facilitamos la retroversión con la mano en el abdomen para facilitar la activación de transverso y oblicuos.

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Cuando conseguimos un buen apoyo sobre esa pierna podemos hacer trabajo de inervación recíproca intermuscular de cuádriceps. El ejercicio consistirá en flexionar un poco la rodilla y extenderla manteniéndose en apoyo monopodal. Podemos pedir que llame a su mujer en voz alta, así aumenta el tono, aumenta la extensión axial. La cabeza del fisioterapeuta tiene que estar a la derecha del paciente para que la cabeza del paciente vaya a la izquierda y alargue la parte derecha.

Actividad 2:

Postural set: bipedestación.

La actividad que le pedimos es emparejar letras y números de colores. Trabajo más automático en el que buscamos el mantenimiento de la postura en bipedestación repartiendo el peso en las dos extremidades inferiores por igual. El fisioterapeuta facilita con sus manos la correcta repartición de peso desde el PCCentral así como la retroversión de la pelvis. A nivel de extremidades inferiores controla que la rodilla derecha no vaya a hiperextensión y dificulta un poco más la tarea colocando su pie derecho debajo del antepie del pie izquierdo para disminuir la carga de peso en este lado y aumentarla en el lado más afecto.

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Actividad 3:

Postural set: sedestación erguida.

Colocamos al paciente con el brazo más afectado en una posición de tensión del nervio mediano (en este caso utilizamos una muleta a la cual hacemos que la mano más afectada se agarre (el agarre no es voluntario, es debido al aumento de tensión en los dedos al poner el brazo en tensión). La pierna más afectada se alinea correctamente en el suelo y mis piernas ayudan a mantener la posición correcta.

Pedimos al paciente que coja uno de los tubos de plástico del lado derecho (los cuales están situados en diferentes posiciones para poder ir aumentando los grados de rotación derecha de tronco y por consiguiente los grados de rotación interna de la articulación glenohumeral derecha) y que lo introduzca por el tubo de cartón que yo sitúo en su lado izquierdo bastante elevado para que el paciente realice una extensión de tronco activa, acompañada de una gran rotación de tronco que posicionará la articulación glenohumeral en máxima rotación. Repetiremos este movimiento hasta que ya no queden tubos encima de la camilla.

Conseguiremos:

– Movilización activa indirecta de la articulación glenohumeral.

– Extensión activa del tronco y anteversión de la pelvis.

– Carga de peso sobre el lado más afecto cuando hace rotación hacia la derecha para ir a coger el tubo.

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OBJETOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA

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Lo bueno de haber tardado tanto en escribir la segunda parte es que ya tengo en mis manos la corrección del trabajo en la cual destacan lo siguiente:

– En ocasiones no es posible tener una medida objetiva de la sensibilidad del paciente (por ej por problemas de comunicación) en cuyo caso debemos hacer un análisis subjetivo que nos ayude a hacer una hipótesis de los problemas del paciente y nos ayude a interpretar sus patrones de movimiento. Por eso nos ha parecido adecuado que valores la sensibilidad en este paciente.

Se refieren a la sensibilidad inconsciente, a mi comentario: Alteración sensitiva en hemicuerpo derecho que no he podido valorar verbalmente pero que es objetivable ya que en varias ocasiones lo omite (cuando estamos vistiendo/desvistiendo necesita estímulos leves que le recuerden el lado derecho) y cuando está en sedestación o en bipedestación no carga peso en ese lado.

– Toma en PC ya sea muy proximal en el hombro y/o mano (si no se puede por el peso del MMSS al menos que la mano vaya apoyada en el antebrazo). Refiriéndose a la foto de la transferencia de sede a decúbito supino que ya comentó David Aso.

Hasta aquí el trabajo. Insisto, si alguien quiere las escalas de valoración e información sobre las 15 hojas que existen de valoración solo tiene que pedírmelas por correo electrónico.

Muchas gracias por leer!

URL corta: http://enfsr.es/XzVmnn
Posted by FisioAso   @   23 diciembre 2012 4 comments

4 Comments

Comments
Dic 23, 2012
22:30
#1 Anabel :

Muy interesante y genial explicado! Hice el introductorio de Bobath en 2011 y haber si en 2013 puedo hacer el Basico que no será por falta de ganas… Si me facilitases las escalas de valoracion te lo agradeceria.
P.D trabajo en un centro de Habilitacion funcional,cualquier cosa, no dudes en pedirla. Un saludo

Dic 31, 2012
19:08
#2 Ana Novo :

Interesantísimo post Cristina! Enhorabuena! Me ha gustado mucho,y he encontrado algunos ejercicios que nunca había visto en la terapia y que creo que pueden ser de gran utilidad, como el de meter los tubitos pequeños a través del tubo de cartón, ya que como bien dices estamos movilizando indirectamente el hombro afecto hacia la rotación externa (movimiento que suele estar muy limitado en la hemiplejía. También creo que es fundamental cuando se trabaja en bipedestación con el paciente variar la posición de un pie con respecto al otro, puesto que normalmente cuando el pie afecto se encuentra posterior al otro el apoyo se realiza más sobre el primero.
Hay varias cuestiones que me gustaría comentar sobre el post:
– Estoy de acuerdo en que el pie es una base de extensión axial fundamental, puesto que de él va a depender la principal forma de locomoción humana: la marcha. Sin embargo, yo me pregunto si es desde donde empieza a construirse siempre la base de extensión axial? Es una pregunta, puesto que también hay otras posiciones que podemos tomar, que son de utilidad en nuestras AVDs; me pregunto si la pelvis no es también fundamental para esta extensión axial (no sé si lo he entendido mal, pero quería comentarlo porque me quedaba la duda…)
– Cuando explicas el ejercicio de emparejar letras y números de colores, muy interesante también por cierto, no estoy de acuerdo cuando dices que se reparte el peso en los dos MMII por igual. Creo que cuando se realiza una rotación de tronco, aunque no se trate de un gran movimiento, uno de los pies (en este caso yo diría que el más próximo a la camilla)carga tiene más carga de peso que el otro en condiciones normales. Me gustaría que me explicaras como lo ves tú, a lo mejor no he sido capaz de ver el razonamiento completo… Al hilo de esta cuestión, también me gustaría preguntarte otra cosa: estos ejercicios en los que añades rotaciones, los haces de forma bilateral?
Un saludo y muchas gracias a los dos por compartir!

Dic 31, 2012
20:08
#3 FisioAso :

Anabel, tengo una entrada preparada sobre la valoración específica que utiliza Bobath a la hora de realizar la valoración específica en neurología, aunque no sé hasta qué punto puedo compartirla con vosotros, preguntaré a la tutora que me dio la formación si contiene algún tipo de copyright (uno de los problemas a los que nos enfrentamos en el 2.0.

Ana, en referencia a los dos puntos que propones:
– Sobre la hipótesis que planteas, muy acertada, ya lo hizo Cristina en la primera parte del trabajo o libro:
“Una buena posición de la pelvis mejoraría la repartición de peso entre los dos hemicuerpos así como disminuiría la tensión a la que está sometida el recto anterior del cuádriceps que nos permitiría colocar la extremidad inferior en una posición más simétrica y con más capacidad para cargar peso.”
Así que la pelvis es uno de los puntos clave a tener en cuenta, el problema quizás que veo yo es priorizar cuál de las hipótesis planteadas de inicio, es la principal. O dicho de otra forma, cuál de ellas es la que prevalece y debe dar prioridad en cuanto a la recuperación de la alineación para el desarrollo del movimiento “normal”.
– Por otro lado, en referencia al segundo punto, estoy de acuerdo en lo que comentas, y todavía enfatizas más la recuperación de la transferencia de peso a lado afecto. Si rotamos tronco (por otro lado si observas la foto, no le ha añadido ese componente, sino quizás una ligera inclinación para llegar al material del ejercicio) añadimos mayor peso, lo que supone mayor control de la extremidad en todas las articulaciones, además de integrar y percibir para desarrollar un mejor esquema corporal.

Ene 1, 2013
21:55
#4 Cristina Rivera (@fisiocris89) :

Anabel lo que he utilizado para hacer el trabajo es una guía que como comenta David no se si podemos compartir, como veo que él ya está en proceso de hacer una entrada al respecto esperaremos a ver que sucede…
¿Te referías a esa escala o no he entendido bien lo que me pides?

Ana muchísimas gracias! Me alegro de que te haya gustado, es un honor para mí.

Respecto al tema de la extensión axial y la pelvis yo aquí tendría en cuenta varios aspectos:
La extensión axial se consigue por una fuerza reactiva a la base de sustentación. Cuando estamos en sedestación gran parte de nuestra base de sustentación está constituida por la pelvis y por tanto será uno de los factores más importantes que influenciaran esa extensión axial.
En el caso de la bipedestación nuestra base de sustentación se concentra en los pies y por tanto serán estos los responsables principales de nuestra extensión axial. Sin embargo, evidentemente, sin una buena posición de la pelvis y del tronco en bipedestación será difícil conseguir una buena extensión axial.

Respecto a lo que comenta David, saber cual es la hipótesis principal, la pieza que al ser modificada nos dará como resultado una mejor alineación y por tanto un mejor desarrollo del movimiento normal, la deberemos buscar con cada uno de nuestros pacientes mediante ensayo error, a mi parecer, comprobando si al tratar esa zona específica el paciente consigue una mejor respuesta que tratando otra zona.

Esa es mi opinión, espero no haberme liado yo sola y estar contestando a lo que me preguntas…

Respecto al segundo punto mi intención era buscar una actividad en bipedestación que requiriese la actividad cortical de las EESS para conseguir control postural automático. El hecho de que la actividad se realice en el lado sano fue simplemente para yo poder ponerme delante suyo y poder facilitar la transferencia de peso entre ambas piernas y controlar pelvis, rodilla…etc Al no haber actividad de EESS en el lado más afecto decidí colocarlo en ese lado, y como bien dice David no añadí el componente de rotación, de hecho casi todas las letras estaban bastante cerca para no requerir tampoco ninguna inclinación lo que pasa que la foto coincidió con una letra que estaba lejos (cosas del directo).

En cuanto a si realizo las actividades de rotación de manera bilateral he de decirte que intento hacerlo.

Un saludo, espero haber respondido a tus cuestiones! Feliz 2013!

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