Tu neurona no perdona vol.2

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Durante estos dos últimos meses he tenido alumnas del prácticum procedentes de la Universidad de Oviedo, donde realizaron estancias clínicas anteriormente en hospitales en los cuales se desarrollaba la labor de atender a pacientes neurológicos, con la pertinente neurorrehabilitación que los profesionales consideraban o que están formados en ella aplicando su actuación que consideraban oportuna. Curiosamente sólo atienden pacientes que hayan sufrido ACV, como si fuera la única afección en neurología a la que atender… Esta entrada va dirigida no hacia el sentido crítico, sino más encaminado hacia lo reflexivo, puesto que es muy común encontrarse con una serie de ejercicios que personalmente considero poco oportunos puesto que pueden llegar a ser perjudiciales, y realmente son los que más se desarrollan en hospitales públicos no especializados y que el profesional ha tenido que hincar los codos estudiando el temario de oposiciones quizás un tanto incorrecto. Pero vayamos al grano, os presento los clásicos de la neurorrehabilitación:

Ejercicios con poleas: empezamos fuerte, quizás es una pequeña manía mía u obsesión, pero colocar a un paciente con hemiplejia o hemiparesia, es a mi parecer un error. Primero porque, en caso de hemiplejia, el nulo control motor de la extremidad al realizar el movimiento autopasivo, que vendría a ser una repetida flexo/extensión en posición de abducción y roración interna, puede generar subluxaciones o lesiones por repetición de partes blandas. Me explico: la falta de reclutamiento de tono muscular en la zona proximal, en este caso el hombro, conlleva una movilización de elementos pasivos protectores de la cápsula articular implicando elementos como ligamentos, bursas, tendondes, etc. fomentando la laxitud de dichos elementos por la falta de contracción muscular que protege los elementos en caso de excesiva elongación. Un ejemplo más visual sería, cuando alguien se tuerce el tobillo y las estructuras ligamentosas junto con los husos musculares y los tendones (Órgano tendinoso de Golgi), envían señales propioceptivas donde se genera una respuesta rápida de contracción de los peroneos (para evitar la excesiva eversión). Ahora imaginaros que no tengo dicha respuesta por falta de reclutamiento de tono en peroneos, y vamos constantemente repitiendo el gesto lesivo… Imaginaros como puede acabar la articulación. Pues esa es la idea, hiperlaxitud ligamentosa, movimiento lesivo en tendón por repetición, inestabilidad articular y finalmente subluxación. No hay que olvidar que habrá además una respuesta inflamatoria, en la que corre peligro el desarrollo de un síndrome hombro-mano muy característico en la hemiplejia.
Por otro lado, a mi parecer, aplicar las poleas en hemiparesia (existe contracción voluntaria en la extremidad afecta) también es un error, y ya no me centro en la subluxación (que también podría desarrollarse, más que nada que no tiene por qué tener el reclutamiento óptimo en zona proximal), sino en generar un movimiento autoasistido que no tiene por qué ser activo del todo. Algunos podríais plantear como que el darle a las poleas se genera un movimiento activo, que conllevará a la puesta en marcha de programas motores y generarán la puesta en marcha de la neuroplasticidad. A lo que yo respondo… si no hay atención y concentración en la tarea, olvídate del aprendizaje motor, más que nada que el cerebro o sujeto no percibirá ni la sensación de movimiento ni las respuestas adaptativas a éste. No se generarán las nuevas conexiones activas, no habrá aprendido nada, no ha servido para nada la poleoterapia.

Exactamente el mismo concepto os puedo plantear en la rueda de hombro y el brazo pléjico/parésico… y ya con la mano atada, como en la segunda imagen…:

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Movilizaciones pasivas del miembro afectado: la terapia, en medida de lo posible, siempre tiene que ser activa. No sirve que en un hospital se desarrolle la tarea de movilizar todos los brazos o piernas pléjicas o parésicas de la misma forma y que el paciente acabe durmiéndose en la camilla (hechos verídicos). Aunque haya una terapia pasiva por la falta de control motor, se necesita siempre de la atención del paciente. El paciente necesita sentir la extremidad, integrarla en el esquema corporal, aumentar las aferencias y vías de entrada de información para que el cerebro las capte y pueda emitir una respuesta. Necesita escuchar, ver, hablar, cuanto mayor sea la actividad facilitadora, mejor. Eso sí, cuidado con la hiperestimulación, no pasemos a los extremos. Por tanto, hasta cuando trabajamos la extremidad de forma pasiva (para evitar aumento de espasticidad, deformidades, salud articular, riego sanguíneo y un largo etcétera), la necesidad atencional es fundamental, hay que implicar todos los procesos cognitivos que sean posibles, así que a dormir, en la cama, y de noche.

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Ejercicios autoasistidos: qué típica es la fotografía del paciente en decúbito supino cogiéndose de las manos (la sana a la pléjica) y haciendo el movimiento flexo/extensor, arriba y abajo, sin ningún tipo de interés, motivación o expectativa. Sobre el movimiento, ya he expuesto anteriormente lo que pienso, seguimos subluxando hombros, seguimos con pacientes atencionales sin interés en lo que están haciendo. Y además vamos a añadir un concepto más en cuanto a reflexión se refiere. ¿Qué hay del ejercicio con objetivo funcional? Es decir, muchos ejercicios en fisioterapia neurológica “convencional” están planteados para mover por mover, sin integrarlo en ningún tipo de actividad estimulatoria que pueda desencadenar un objetivo o expectativa que lleva a la motivación del paciente y así despierte mecanismos de neuroplasticidad correspondientes. Necesitamos realizar ejercicios relacionados con el hobbie o el trabajo del paciente, por eso deben ser incluidos en la historia clínica, porque estos implican movimientos conocidos, y por ende “almacenados”, por el paciente, hecho que puede facilitarnos la recuperación. Además, si añadimos la puesta en común de objetivos, expectativas y la vuelta a la ejecución de sus hobbies, habrá mayor implicación que fomentará mayores cambios no sólo a nivel local y anatómico, sino a más niveles centrales y cognitivos que favorecerán mayores cambios, tanto a corto como a largo plazo.

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Ejercicio con el palo: más de lo mismo, actividad poco funcional que, por ejemplo, las T.O. no pueden integrar en las actividades de la vida diaria así como instrumentales o las que sean. Actividad repetitiva, valorando si hay una hipotonía de parte proximal con el riesgo de subluxación además de afectación de las partes blandas como dije anteriormente. Desmotivación, como es normal, de un ejercicio que poco aporta a la actividad que pueda desarrollar el paciente. Sigue siendo un ejercicio autoasistido, con lo que la activación de programas motores se ven mermados sin que haya contracción voluntaria.

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Marcha entre paralelas: muy característico en los hospitales. Ale, levántese y ande, que está entre dos paralelas que le dan seguridad y yo como fisioterapeuta le acompaño sujetándolo por el pantalón, curiosamente colocándose en el lado sano. Muchas cosas a tener en cuenta. Lo primero es si el paciente tiene una buena transferencia de paso sedestación a bipedestación (doy por hecho obviamente que tolera la bipedestación y la marcha como puede). Es decir, a la hora de levantarse, el paciente lo hará sobre el hemicuerpo no afecto, sin que haya una correcta carga simétrica de peso entre ambos lados, más que nada porque ni hay control motor y seguramente habrá alteraciones somatosensoriales del lado pléjico/parésico. Por otro lado, la realización de la marcha será con el típico patrón espástico o llamada en segador, lo que conlleva varias fases de la marcha completamente alteradas, habiendo mayor gasto energético además de un riesgo de caída importante. Es típico que apoye todo el peso en el lado sano, cogiéndose fuertemente de la barra, apoyando todo su peso allí (con inclinaciones de tronco, pelvis e incluso cabeza), llevando el brazo pléjico colgando y lanzando la pierna afecta cual péndulo hacia adelante. Hay que pensar que estos patrones característicos, si además vamos insistiendo en que marche sin hacer ninguna rectificación, el cerebro establecerá la denominada neuroplasticidad maladaptativa, es decir, habrá tendencia a repetir ese patrón de marcha cada vez que se ponga de pie, puesto que el patrón denominado “normal” (o el de antes de la lesión) deberá volverlo a aprender y tendrá que luchar (el programa motor) contra el maladaptativo. Y ya sabéis que el programa más repetido es el que tiene mayor fuerza y dominancia debido a las conexiones sinápticas prevalentes.

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Ejercicio con pelota en la mano: los terapeutas especializados en mano se llevan las manos a la cabeza, y no es para menos. No sólo porque no sirve de nada a nivel de rehabilitación, o ya me dirás como la flexión constante de dedos repitiendo el mismo patrón motor con el reclutamiento del mismo programa neuronal, cuán funcional es. Además, otro factor importante y que desencadena mayor espasticidad, es colocar una pelota en la palma de la mano y apretarla, estimulando la zona palmar hecho que desencadena el reflejo de prensión aumentando así la espasticidad. Como bien sabemos, los reflejos se ven aumentados debido a la desinhibiciónde la inhibición, es decir, las interneuronas que se encargan de reducir el hipertono muscular, por culpa de la lesión, han sido “anuladas” o dejan de trabajar. Por otro lado y ya para rematar la faena, la mano espástica característica suele presentar hipertono flexor, precisamente lo que estamos “trabajando” al apretar la pelotita, los flexores. En fin, mucho sentido no tiene…

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Bastón o muleta como protocolo: establecer como protocolo dar un bastón, bastón de triple apoyo o muleta, es bastante perjudicial para la rehabilitación. Lo normal es que a través de neuroplasticidad maladaptativa, integren el bastón en el esquema corporal, además de hacer todas las modificaciones a nivel anatómico (traslación del punto de gravedad todavía más hacia el punto de apoyo) así como fisiológico, se establecerán programas motores que dependerán directamente del uso del bastón, por ello ganarán inseguridad sin él debido al nuevo posicionamiento mecánico y nueva estructura cerebral, conxiones, conxiones, conexiones… En la imagen podemos ver cómo se ha establecido un tipo de maladaptación reclinado todavía más hacia el lado sano, ignorando casi la existencia del pléjico, y llevando poco peso hacia el afecto. Además, si tenemos en cuenta que gracias al peso y apoyo de una extremidad, tenemos información somatosensorial a la que podemos responder. Si no apoyo, pierdo flujo informativo de los mecanoreceptores, husos musculares, cápsula articular, ligamentos, órgano tendinoso de Golgi… lo que todavía dificultará más la integración del lado pléjico al esquema corporal, tanto en homúnculo sensorial como en el motor. Y si no integro, no muevo.

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Ejercicios de pie con empuje en cadera y hombros: muchas veces encuentro una tendencia a trabajar el equilibrio fomentando el desequilibrio. ¿Que tal si primero establecemos un control correcto del propio cuerpo en posición de equilibrio? Es decir, una posición característica del paciente con hemiplejia/hemiparesia es la desalineación corporal debido a un hipertono del hemitronco por sobreuso (el sano) y un hipotono del lado pléjico/parésico por desuso. (aunque los miembros estén espásticos, nada que ver) Esta desalineación tiene consecuencias brutales en la caída de la plomada, es decir, centros de gravedad desplazados hacia un lado con la alteración de la percepción de la línea media que ello supone. Si ya se nos presenta un paciente característico así, lo último que quiere es precisamente que le empujen, creando mayor inestabilidad y fomentando el miedo a la posible caída. Si además, tenemos en cuenta la afectación de una de las vías motoras primordiales, la vestibuloespinal, que se encarga de las reacciones de enderezamiento ante un desequilibrio, no aparecerá la rectificación de éste, lo que propiciará la caída del sujeto. Por tanto, el empuje no es precisamente una terapia deseada por el paciente, y no debería serlo para el fisioterapeuta.

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Andador: utilizar el andador en una hemiplejia/hemiparesia es un poco absurdo, más que nada que la afectación de la extremidad superior dificulta el agarre de éste, y se da una situación muy similar a la que he descrito en el caso del bastón, pero ahora estamos hablando de desplazar el centro de gravedad hacia la parte anterior.

Obsesión por rehabilitar la disociación de cinturas, sobretodo el braceo: no comprendo esa “obsesión” de rehabilitar la cintura escapular en la integración de la marcha, es decir, sabemos perfectamente que hay que bracear y disociar cinturas mientras andamos, pero no hasta el punto de realizarlo voluntariamente utilizando la vía corticoespinal. A lo que voy es que, en condiciones normales, se activa el braceo a una velocidad específica de la marcha, y no se hace de forma voluntaria, sino que es un movimiento pendular de los brazos que siguen a la cintura escapular. Mientras andamos, en ningún momento estoy pensando en llevar el brazo hacia delante o hacia atrás (excepto si estás haciendo la mili y tienes que hacer la marcha militar), sino que sale por el efecto de la gravedad, ya que el brazo sigue el movimiento de cintura escapular. Además, insisto, se desarrolla a una velocidad específica y ligeramente alta. En el momento que el paciente lleva a cabo la marcha, suele ser más bien a una velocidad baja, y si vosotros probáis de andar a la misma velocidad, estoy seguro que no os aparece el braceo, a no ser que lo actives voluntariamente, pero eso ya es otra cosa.

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Y hasta aquí puedo llegar, es una entrada más bien de opinión, ya que no me he puesto a buscar bibliografía, sino que el uso del sentido común con una base argumentada en neurología, da para reflexionar sobre algunas actuaciones profesionales desarrolladas en hospitales públicos. Algunos pueden plantear que es ser poco profesional criticar el trabajo de otros compañeros, y no es la primera vez que me pasa, pero veo mucho peor la mala praxis profesional hacia el paciente, la inmoralidad de no mantenerse reciclado y el perjuicio que puede generar a nuestros pacientes neurológicos. No quisiera caer en el “y tú más”, pero si se opina con fundamento, con la base neurofisiológica que nos aporta la neurociencia, la  crítica constructiva hacia la profesión, ganamos todos, tanto profesionales como pacientes. No me enrollo más, si consideráis oportuna alguna aportación más a la entrada, bienvenida sea.
Saludos y feliz lectura.

 

 

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Posted by FisioAso   @   31 marzo 2013 19 comments
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19 Comments

Comments
Mar 31, 2013
12:27
#1 raquel :

Muy didactica y con fundamento. Seria bueno repartirlo s modo panfleto en la entrada de muchos centros de fisioterapia…

Mar 31, 2013
15:08
#2 Eva Sierra :

Me ha encantado.
Mi campo no es la neuro pero hay cosas que creo que son claras, independientemente de nuestro campo de actuación: si lo que le interesa al paciente y a nosotros es la funcionalidad, ¿por qué se plantean ejercicios no funcionales? Siempre me lo he preguntado. En el caso de pacientes neurológicos con más motivo aún.
Enhorabuena por la reflexión.

Abr 1, 2013
16:02
#3 Fisiograna :

Permanecer impasible ante intervenciones y abordajes de fisioterapia poco apropiados es poco honrado. Asi q gracias por el esfuerzo en preparar esta entrada, no cae en saco roto;al contrario nos ayuda a todos, gracias, un saludo

Abr 4, 2013
16:36

Totalmente de acuerdo! Además, muchas veces nos pasa que como esos ejercicios han sido desarrollados en hospitales públicos (que son centros de referencia), cuesta mucho convencer al paciente y/o familia de que realmente son perjudiciales. También nos ha pasado que hay gente que se ha sentido ofendida cuando hemos indicado que algunos tratamientos que han estado impartiendo a algún paciente no eran los adecuados. Estamos contigo en que no es una cuestión personal, sino un tema de ética y responsabilidad en el desarrollo de la labor profesional. Gracias por tu reflexión, compartimos. Un saludo.

Abr 7, 2013
19:15
#5 FisioAso :

Os dejo con un comentario largo que me envió Pablo Davó por mail, el cual me parece interesante debatir:
Como lo prometido es deuda, aquí te envío mis reflexiones sobre tu última entrada…  Como me parece una respuesta demasiado larga te la mando a ti personalmente, ya que me parecía demasiado para colgarlo en el blog; de cualquiera de las maneras siéntete libre de colgarlo en mi nombre donde estimes oportuno para poder generar debate.
Tenía especiales ganas de responder a este último  post porque de alguna manera me siento identificado en algunas de las cosas que dices (trabajo en un hospital comarcal, también tengo alumnos en prácticas, aprox.1/3 de mi agenda diaria de pacientes tiene patología neurológica central…) y creo que muchas de estas cosas que tanto te chirrían tienen un por qué. Vayamos por partes… Por adelantado diré que no me considero, ni de lejos, un entendido en neurorehabilitación, es más considero que tuve una formación “bastante escasa” en temas de neuro durante mi etapa universitaria y casi no he realizado formación en esta materia a nivel del postgrado (mis inquietudes fisioterápicas me han llevado por otro tipo de abordajes y de patologías). Afortunadamente, dentro del equipo de fisioterapeutas del Hospital Costa del Sol (Marbella) donde desarrollo mi práctica clínica (formado por 8 personas)  hay dos compañeros que sí que tienen una gran formación en este campo, de los que he aprendido mucho en los últimos años, de los que sigo aprendiendo a diario observándolos trabajar y con los que comento con asiduidad las dudas que me van surgiendo a hora la de enfocar el tratamiento de mis pacientes de neuro. Pero volvamos a lo que me trae aquí… los comentarios sobre tu última entrada.
Para empezar es normal que un centro hospitalario (que no sea de referencia  en alguna patología concreta)  lo que más se atienda sean ACV, ya que es la patología neurológica que más se va a ver en un hospital normal. Si mal no recuerdo, al servicio de medicina interna de nuestro hospital llegan entre 350 y 400 ACV al año, lo que considero que es un número de pacientes bastante importante, sin embargo raramente llega un TCE (que normalmente se deriva a Málaga) o Esclerosis múltiple o ELA. También tratamos neuro infantil, pero a nivel agudo (PBO, PCI en algunos casos…) pero me parece interesante recordar que la patología crónica se trata en centros especializados (atención temprana en niños y centros de día o asociaciones en adultos). Podremos estar más o menos de acuerdo con el sistema que se sigue (no voy a entrar a valorar eso), pero a día de hoy es como se funciona en el sistema sanitario público a nivel nacional. Hablemos entonces de esos ejercicios a los que hacías referencia como “los clásicos de la neurorehabilitación”
Ejercicios con poleas: En este punto no puedo decir mucho pues aunque sé que lo que voy a argumentar ahora es fácilmente desmontable por artículos que describen todo lo que tú razonas en tu entrada  (posibles subluxaciones, reclutamiento motor inadecuado…) creo que lo que propongo  a continuación merece por lo menos unos segundos de reflexión. ¿Por qué no podríamos utilizar este ejercicio en fases del tto. en las que el paciente vaya teniendo un control motor algo más adecuado (dejémoslo en “no lesivo” o “sin patrón”) a nivel próximal? ¿no podría ayudar a nivel perceptivo? Igual que trabajamos con imputs de carga ¿no podríamos trabajar con imputs de movimiento? Sería cuestión de plantearse si merece la pena el “riesgo-beneficio”  (evidentemente siempre y cuando el ejercicio de realice de manera controlada y supervisada).
Movilizaciones pasivas del miembro afectado: Aquí tengo que reconocer que me has llegado al alma. Para empezar hay que dejar claro que en los hospitales (por lo menos en el mío) se trabaja con pacientes ambulatorios, pero también con pacientes hospitalizados (en mi caso concreto tenemos un protocolo de atención fisioterápica al paciente de ICTUS en menos de 48h). Los pacientes en fase aguda presentan, con cierta frecuencia estados de somnolencia debidos a muchos factores (medicación, el propio proceso agudo…) pero eso no quita que no se les pueda tratar o movilizar. Si se realiza una movilización  adecuada (por ejemplo una movilización en coaptación a nivel escapulo-humeral) estaremos previniendo la aparición de futuras complicaciones (en el ejemplo anterior estaríamos evitando la aparición de un hombro doloroso o la aparición, más tarde, de una subluxación inferior por falta de tono). La movilización precoz aparece descrita en numerosas guías de práctica clínica y métodos basados en la evidencia. Y pese al precario estado de alerta que pueda tener el paciente, estas movilizaciones se preconizan como método de tratamiento.
Ejercicios autoasistidos: Integro ahora los argumentos de los dos puntos anteriores. Si yo subo a planta a tratar a un paciente que está ingresado (doy por hecho que no tiene control de tronco y por eso no lo bajo aun a la sala de fisioterapia) y que está acompañado de su familia (que está frita por ayudar a que el paciente mejore) se dan varios factores. Por un lado puede que el paciente no esté nada colaborador a la hora que me toca subir a tratarlo, por lo que tendré que “instruir” a la familia en ejercicios sencillos para que los pueda realizar con el paciente cuando éste se encuentre menos soñoliento o más colaborador, y por otro lado me parece que se puede trabajar el aspecto “perceptivo” siempre y cuando hay alguna persona (o bien familiar o bien el fisioterapeuta) supervisando el ejercicio y controlando que no se produzcan compensaciones, patrones patológicos o movimientos tendentes a la luxación. Estos ejercicios permiten al paciente ver que pese a su nueva situación, existe capacitad de realizar actividades de forma autónoma, si bien estamos de acuerdo que muchas de estas actividades no tienen un objetivo funcional concreto. Este beneficio, si bien no es motor puro, puede servirnos para motivar al paciente en su tratamiento, mostrarle que es capaz de generar movimiento y hacer cosas por si solo.
Ejercicio con el palo y Ejercicio con pelota en la mano: Probablemente sea en estos en los que más de acuerdo estoy contigo, y prueba de ello es que es muy raro que realicemos este tipo de ejercicios en nuestro servicio con estos pacientes.
Marcha entre paralelas: Por supuesto que las paralelas son un instrumento que nos ayudan mucho con nuestros pacientes, pero siempre sabiendo lo que hacemos y con un sentido; me explico. El trabajo en paralelas que nosotros realizamos sigue una secuencia lógica en la cual has trabajado antes el paso de sedestación a bipedestación, para luego trabajar la transferencias de carga en bipedestación sin movimiento (generalmente junto a la camilla y con un espejo) para posteriormente trabajar en las paralelas la biomecánica del paso. Eso no significa “levántate y anda” como en el Nuevo Testamento… En las paralelas se pueden hacer infinidad de ejercicios (de hecho muchas veces trabajamos en las paralelas, pero por fuera, para tener el otro lado libre para trabajar y corregir nosotros el lado afecto), pero siempre y cuando respondan a una secuencia lógica que atienda a las necesidades específicas del paciente.
Bastón o muleta como protocolo: Más de lo mismo… El bastón o la muleta son ayudas ergonómicas que pueden sernos útiles en determinados casos y en determinadas fases del tratamiento en función de las necesidades del paciente. En este sentido, diré que en nuestra práctica clínica habitual hay veces en las que ni siquiera es necesario el uso de estas ayudas durante todo el proceso,  pues el paciente tiene un equilibrio precario pero un gran potencial motor a nivel de tronco y MMII (con lo que conseguimos que comience a caminar sin bastón o muleta) y otros casos en los que en algún momento del proceso es necesaria la prescripción de alguna de estas ayudas técnicas para continuar el proceso de mejora (o que nuestro objetivo sea que el paciente pueda caminar de forma autónoma siendo necesaria esta ayuda). Llegados a este punto es necesario decir lo importante que es fijarse unos objetivos “funcionales” en el tratamiento del paciente y ser capaces de modificarlos en función de la respuesta de este al tratamiento. El fin último que perseguimos es la mayor autonomía posible del paciente.
Ejercicios de pie con empuje en cadera y hombros: Vuelvo a disentir… Es cierto que el paciente suele mostrar asimetrías en su posición en el espacio en cualquier posición, cada vez más marcadas mientras más trabajo contra-gravedad realiza, es decir, asimetría en decúbito ˂ asimetría en sedestación ˂ asimetría en bipedestación. Ahora bien, partiendo de la base de que buscamos “objetivos funcionales” y sabiendo cuando puedo utilizar el recurso del “desequilibrio” (entiendo que en fases avanzadas del tratamiento o en pacientes que ya sean capaces de realizar una deambulación sin ayudas) opino que es otra herramienta terapéutica a la que no debemos renunciar. Me parece importante señalar en este punto que la utilización de espejos es muy importante en todo lo relacionado con la errónea percepción espacial del paciente, pues al trabajar con estos está recibiendo constante “feedback” visual (y en el caso de que la heminegligencia sea muy clara o muy marcada, lo reforzaremos con órdenes verbales, preguntas al paciente sobre si está o no bien posicionado…).
Andador: Creo que tienes toda la razón. Obsesión por rehabilitar la disociación de cinturas, sobretodo el braceo: En este punto opino que si bien el braceo puede ser algo secundario y en la mayoría de los casos terminará llegando (de mejor o menor manera) conforme el paciente vaya ganando estabilidad, sí que creo que el trabajo de disociación del tren inferior con respecto al tren superior es importante porque va a ayudar a que el paciente adquiera una mayor funcionalidad, al evitar compensaciones en grandes movimientos. Al igual que me refería a ello en el punto de las muletas, mientras más trabajo contra-gravedad requiera la postura, más en evidencia quedará la falta de disociación del paciente tanto entre el tren superior y el inferior como entre el hemicuerpo sano y el afecto. Vuelvo a repetir que existen infinidad de ejercicios para mejorar la disociación que no tiene que ver exclusivamente con el braceo y creo que ayudan notablemente al paciente a conseguir esos “objetivos funcionales” de los que hablaba antes.
Conclusión: En mi opinión, no debemos renunciar a ninguna de las herramientas terapéuticas que nos ofrece la gran variedad de ejercicios/aparatos/ayudas a nuestra disposición en una sala de fisioterapia hospitalaria, pero lo realmente importante es que tengamos claras estas preguntas a la hora de utilizar cada uno de los recursos anteriores en nuestro tratamiento del paciente
1. ¿Qué objetivo persigo con el tratamiento en este paciente en concreto?¿qué objetivo persigo con este ejercicio?
2. ¿En qué fase del tratamiento se encuentra el paciente con respecto a esos objetivos?
3. ¿puede tener algún perjuicio este ejercicio que voy a realizar sobre el paciente?
4. En caso de que eso sea así ¿merece la pena el coste-beneficio de realizar este ejercicio?  

Abr 4, 2013
22:34
#6 Iñaki :

Me parece una entrada muy buena y correcta. Yo el problema que veo es que cada vez los tiempos de ingreso y rehabilitación se están acortando; y en el caso de la marcha hay veces que tienes que buscar una marcha lo más funcional posible y de rápida adquisición, por lo que no te queda otro remedio que usar ayudas técnicas. Eso sí, el andador ni pensar.
Hablo desde mi puesto de trabajo y es el problema que suelo encontrar, así que cualquier sugerencia la agradecería!!

Abr 7, 2013
20:29
#7 raquel :

Amigo Pablo.. gran entrada pero me obligas a prepararme yo tambien una en lo que a mi especialidd e refiere. Difiero en algunas de las defensas q

Abr 7, 2013
20:45
#8 raquel :

Se me ha colado el comentario sin acabar…. decia que difiero en algunos puntos como ventajas de poleas..no veo ninguna. Ya dare mis motivos. Pero esta genial que este post nos haga reflexionar y discutir.

Ago 28, 2013
21:48
#9 fisiobell :

Muy buenas:
Cada vez que leo un post tuyo, aprendo un poco mas en neuro, la gran mayoria de las cosas las he aplicado en geriatria, combinandolo con acticidad, un poco de FNP movilizaciones activas y poca cosa mas, ya que el tiempo no daba para mucho.
Me encanta saber el porque no debo realizar segun que cosas y siempre desde un punto de vista argumentado y practico.
Sigue asi que estare encantado de aprender de ti.
Un saludo

Ago 30, 2013
9:34
#10 FisioAso :

Me alegra Manuel que el blog sirva para eso. La verdad es que a veces es más fácil perjudicar al paciente, aunque se tenga buena fe en aplicación de los ejercicios comentados, que hacerle un bien. Pero sobretodo hay que pensar el por qué aplicarlo y por qué no, no utilizar las cosas por sistema ni darlas por hechas, porque de esa manera es cuando nos damos contra el muro y nos estancamos como profesionales.
En fin, cuidado con la FNP en paciente hemipléjico, porque a veces he tenido alguno que se quejaba de dolor, y con razón. Lo bueno, el reciclaje, y ahora entiendo el por qué de sus quejas.
Saludos!

Jul 28, 2014
21:35
#11 Carlos junquera :

Estimado David. Estoy seguro de que estas líneas que has escrito supondrían un punto de inflexión en la carrera profesional, en la manera de ver al paciente, de conocerlo y entenderlo, e incluso en la autoestima de la mayoría de fisioterapeutas que están empezando, o que llevan un tiempo trabajando y fomentando sin saberlo la neuroplasticidad maladaptativa.
Esos fisioterapeutas que cuando han rotado por una unidad de ictus han visto a una auxiliar arrastrando por las paralelas a un señor que ni siquiera es capaz de mantenerse en pie. En definitiva tu, yo… O cualquiera que no hubiera recibido formación adecuada sería el destinatario perfecto de las fotocopias que con tu permiso firmado (no quisiera disputas legales de derechos de autor) repartiría entre todos los compañeros.
Podemos saber más o menos, según las formaciones que hayamos recibido o la experiencia laboral que acumulemos, pero sí a mi me llega hace 5 años la fotocopia, te aseguro que me hubiera puesto las pilas antes, antes de darme cuenta yo sólo de que había algo más; que el mundo no se acababa en finisterre.
Podemos valorar como hace el compañero de Marbella si algunas de las indicaciones en determinados ejercicios son matizables, y eso es sano.
No es sano pasar de puntillas porque eso significa que pasamos de puntillas delante del paciente, que cumplimos un guión cómodo para una mente acomodada que probablemente no merezca ni la F que arranca nuestra digna profesión.
No somos cómodos, no queremos serlo. Somos autocríticos, científicos y sabemos dar un paso hacia atrás para coger impulso.
Tenemos que dar lustre a nuestro mayor tesoro, nuestros pacientes, y respetarlos pasa inequívocamente por admitir que finisterre es el principio del camino al nuevo mundo.
Te lo hubiera mandado por Mail, y se que tu censura no está reñida con mis ideas… O quizás sean mis sentimientos.
Que profesión tan bonita eh!!!

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