Afecciones respiratorias en paciente neurológico (3ª parte)

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Bien, como ya hablamos en anteriores posts (1ª parte y 2ª parte) sobre afecciones respiratorias en pacientes neurológicos y su importancia de aplicar la insuflación para aumentar las capacidades ventilatorias, sobretodo la capacidad vital forzada (máximo de insiparción y máximo de espiración), voy a explicar a petición de una compañera (@fani_fq) la problemática del paciente cuando presenta secreciones. Es decir, hablamos de un paciente mixto (restrictivo + obstructivo).

Obviamente necesitamos realizar una buena valoración y diagnóstico de la situación del moco en vías respiratorias, pues dependiendo de la situación en la que estén (vías distales, medias o proximales) realizaremos un abordaje completamente distinto el uno del otro, así que voy a hacer esa subdivisión aclaratoria. Partiendo de la base que sepamos realizar una buena auscultación y diferenciemos los ruidos respiratorios, pasaremos al abordaje dividido en dichas fases, no sin antes continuar insistiendo en el entrenamiento de la hiperinsuflación con el ambú, la valoración de la capacidad tusígena y su entrenamiento con el Peak Flow (tratados en los anteriores posts).

Secreciones en vías aéreas distales, alveolos

Como el moco se encuentra tan lejos, necesitamos obviamente hiperinsuflar al paciente, y que el aire que ha entrado se quede un mayor tiempo en pulmón, además de crear presiones positivas para influenciar en alveolos y así el aire arrastre ligeramente el moco hacia vías respiratorias medias y lo saque del alveolo gracias al efecto cizallador o de arrastre que tiene el flujo aéreo. Para todo eso tenemos en poder varios instrumentos y técnicas que son necesarios para cumplir nuestros objetivos.
Entrenamos con el ambú, que en la inspiración le daremos un toque para que entre 1 litro de aire. Una vez coordinado tanto fisioterapeuta (o familiar o el paciente mismo) ese trabajo, empezamos ya variando la manera de coger aire, y se hace con la técnica de cortar la inspiración en varias tomas, es decir, el paciente coge aire, se da un toque con el ambú, vuelve a coger aire, otro toque con ambú y una tercera vez (si es que llega) y toque con ambú. Todo ello de una tirada, sin espirar claro, para que el pulmón vaya insuflándose progresivamente. Esto se entrena 3 veces al día, con 3 series de 5 inspiraciones cortadas.

Una vez automatizado esto, pasamos a técnica con EDIC, donde se hace el mismo ejercicio en decúbito lateral, teniendo en cuenta que el pulmón a trabajar y ya en posición insuflada es el que queda en la parte superior. Realizamos el ejercicio junto con la técnica fisioterapéutica con el ambú (recordamos en inspiración progresiva + insuflación con ambú) además de añadir un tiempo de apnea de 5 segundos. Lo mismo podemos realizarlo como se muestra en el vídeo, con el incentivador inspiratorio. Por tanto, hablamos de una inspiración lenta a velocidad que indica el aparato, al 100% del volumen y luego se hace la apnea de los 5 segundos. Podemos mandar este ejercicio como deberes.

EDIC from Joan Rodriguez on Vimeo.

Una vez trabajadas las inspiraciones, sin cambiar de objetivo de drenar las vías respiratorias distales, pasamos al trabajo espiratorio, donde con el mismo concepto que anteriormente hemos descrito en el inspiratorio (hiperinsuflar de nuevo) a la hora de coger aire, haremos un trabajo espiratorio creando una presión positiva en pulmón para acabar de abrir alveolos (si existen atelectasias) o simplemente para desplazar con el flujo aéreo las secreciones a las siguientes vías, las medias. Para cumplir este objetivo, haremos uso del Thera-PEP, encargado de medir la cantidad de aire espiratorio en cm3 de agua (siendo 20 cm el máximo). En paciente neurológico, entre 2-4 segundos es lo que pueden aguantar, así que lo utilizamos para entrenar la fuerza espiratoria.

 

– Secreciones en vías aéreas medias, bronquios.

Si el paciente en las primeras sesiones donde has empleado todo lo anterior descrito no presentaba síntomas de fiebre o cansancio, o en la auscultación habían ruidos respiratorios diferentes a esta segunda auscultación que realizarás (previa valoración de nuevo) en las próximas sesiones, y si además tiene fiebre… Es que realmente se han desplazado y lo has hecho genial.

Nuestro objetivo ahora es desplazar las secreciones ubicadas en bronquio hacia las vías mediales, y eso lo haremos mediante la técnica del ELTGOL (Espiración Lenta Total con Glotis abierta), donde se colocará el paciente en decúbito lateral teniendo en cuenta que el pulmón que vamos a drenar queda en la parte inferior. De nuevo, hay que tener en cuenta que dirante la metodología inspiratoria debe hacerse con el ambú (pero esta vez sin fraccionar la inspiración) para aumentar la cantidad de flujo inpiratorio y sobretodo espiratorio, y tenga esa capacidad de arrastre del moco.

De todas formas, para no marear la perdiz con tanto aparataje, se utiliza el Cough Assist, con las mismas técnicas fisioterapéuticas descritas anteriormente, pero no todos los fisioterapeutas, y sobretodo no todos los pacientes, tienen la suerte de contar con uno de estos. (de nuevo nos vemos limitados a nivel administrativo, ya que nos los podrían facilitar y así ganar a nivel de gasto sanitario público, ya que hablamos de pacientes crónicos con alto consumo de medicamentos, pero eso da para otra entrada…).

A lo que vamos, en este vídeo podemos ver la técnica:

ELTGOL from Joan Rodriguez on Vimeo.

De todas formas, si tenemos a un menor de 8 años o simplemente no podemos colocar al paciente en decúbito lateral, existe la misma técnica de ELTGOL modificada para drenar dichas secreciones en vía aérea media, la denominada ELPr (Espiración Lenta Prolongada), con mismos objetivos que la anterior.

ELPr from Joan Rodriguez on Vimeo.

 

– Secreciones en vías aéreas proximales, tráquea:

Ésta técnica es quizás la que más angustia cree a los espectadores que presencian la retirada del moco, pero a su vez suele ser la más agradecida puesto que se libera el moco que estaba obstruyendo todas las vías aéreas, y es la finalización de todo nuestro trabajo además del cambio sustancial que es para el mismo paciente a nivel de calidad de vida.

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Se coloca al paciente en decúbito supino, bueno, semiincorporado, con el cabezal levantado aproximadamente 30º-40º, donde el fisioterapeuta con una mano (dedo gordo) estimulará la zona situada justo por encima del esternon y por debajo de la nuez, presionando con fuerza para llegar al centro donde se ubican los receptores de la tos. Con la otra mano y con el guante, se coloca en la boca del paciente, retirando el moco tosido con el dedo haciendo como de enganche, para retirarlo cada vez que el paciente abra la boca. Es una acción difícil que hay que coordinar, puesto que cuando el paciente no está tosiendo, hay que estimular el centro reflejo de los receptores, y una vez toser y vaya saliendo el moco, se va retirando con la otra. Se realizan 6-8 golpes de tos seguidos y de nuevo a estimular.Difícil, y repito, con unos momentos angustiosos para el espectador y para el paciente, puesto que a veces pueden llegar a vomitar (y vomitan moco). Una vez acaba la agonía, quedan como Dios.

Tos provocada from Joan Rodriguez on Vimeo.

 

Espero que os haya servido, la importancia de movilizar las secreciones y expulsarlas en paciente neurológico es muy importante, puesto que evitaremos complicaciones como atelectasias, ganaremos en perfusión o intercambio de gases facilitando así la posterior intervención en fisioterapia neurológica, ya que obtendrá una mayor capacidad para cambios neuroplásticos (importancia del oxígeno en cerebro) y aprendizaje, además de eliminar todo el CO2 resultado del trabajo muscular, ganando mayor capacidad de reentrenamiento y dejando de lado esa actitud somnolienta tan característica, estando así el paciente mucho más activo en la terapia a desarrollar.

En resumen, al fin y al cabo trabajamos para quitar esto:

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Saludos y Feliz lectura

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Posted by FisioAso   @   12 mayo 2013 9 comments
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9 Comments

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May 12, 2013
16:16
#1 Fani_fq :

Alucinante la ultima imagen. Lo mas complicado creo que son las vias proximales.
En caso de afectación bulbar, harías algo diferente?
Y si el moco es demasiado espeso? Hay fisios que recomiendan el uso de flumil antes de la sesión.
Como abordas las secreciones nasofaringeas? Cabe pensar que por gravedad simplemente no deberian dar tanto problema, pero si que lo dan. Solo fluidificando bajarían? Hay alguna tecnica para sacarlas?
Bueno, gracias por atender a mi peticion. Como siempre muy buena exposicion.

May 12, 2013
20:51
#2 FisioAso :

En caso de afectación bulbar y con paciente no colaborador, haría lo mismo pero con el cough assist, sin duda. El problema es la accesibilidad a éste como ya he comentado durante el post. Pues eso, EDIC y ELTGOL con el cough, movilizar secreciones y provocar la tos. De hecho, Vanesa se lo hacía con paciente Alzheimer y sacaba secreciones que daba gusto, al final el paciente decía: “Joder, menuda hostia me ha dado” (refiriéndose a la tos intensa y la cantidad que salía.
Por otro lado, tema secreciones poco fluidas, obviamente una hidratación elevada, junto con fluidificadores (eso ya te pones de acuerdo con el médico). De todas formas, si la secreción también está en proximal, existe la posibilidad de usar el Flutter, que soplando en él crea vibraciones para despegarlo de allí.
Sobre nasofaríngea, hay que hacer un lavado con suero fisiológico y que el paciente haga el “carraspeo” hacia dentro y escupir (como hacen los futbolistas mientras juegan), es la forma más fisiológica que hay y va mejor que sonarse con un pañuelo.
Creo que no me dejo nada más, si hay alguna duda más intentaré respondertela 😀 Saludos!

Nov 7, 2013
21:30
#3 Araceli :

Como lo prometido es deuda, allá voy con mi comentario de esta 3ª parte:

– Sólo para aclarar una cosa: la técnica que utiliza el ambú para aumentar la capacidad vital se conoce como “air stacking”.

– Vías aéreas distales: una cosa que quiero que quede clara es que en los alvéolos NO hay secreciones (en los alvéolos no hay células secretoras). Sólo hay algunos casos muy excepcionales en los que puede haber secreciones en los alvéolos: en la enfermedad de Kartaginer o discinesia ciliar (es una enfermedad genética que provoca una parálisis progresiva de los cilios). En alvéolos puede haber exudado y sangre, pero no secreciones, ¿por qué? Las secreciones de las vías aéreas se desplazan siempre hacia la boca gracias a los cilios y al flujo espiratorio, así, mientras tengamos cilios funcionando las secreciones no van a llegar al alvéolo.

El EDIC es una técnica que se utiliza para abrir espacios cerrados, no es una técnica propia de drenaje de secreciones, no obstante, indirectamente facilita el desplazamiento de las secreciones ya que con el EDIC conseguimos poner aire por detrás de las secreciones y que en la fase espiratoria ese aire las “empuje”. Así, una buena forma para drenar secreciones es hacer primero EDIC y a continuación (girando al paciente, obviamente) hacer un ELTGOL. Añadir que G. Postiaux diferencia entre EDIC anterior y EDIC posterior, y según la localización del problema usaremos uno u otro.

Dices que el theraPEP mide la cantidad de aire espiratorio en cmH2O. El theraPEP no es un dispositivo de medida, es un dispositivo que resiste la salida de aire, esos cmH2O es la presión que está resistiendo. Es el equivalente a unos labios fruncidos.

Añadir como técnica para vías distales, aunque al igual que el EDIC no es una técnica propia de drenaje de secreciones aunque ayuda a ello, el RIM (resistive inspiratory maneuvers) que nos permite abrir espacios cerrados, ganar volumen alveolar y poner aire por detrás de las secreciones. Aunque esta técnica, si se trata de un paciente con debilidad de la musculatura inspiratoria será casi imposible, asique la reservaremos para otros pacientes.

– Vías aéreas medias: no entiendo muy bien lo que comentas de la fiebre. Realmente vas a poder comprobar que lo que estas haciendo resulta eficaz en la misma sesión, se debe auscultar siempre antes y después e incluso durante.

– Vías aéreas proximales: TEF (técnica de espiración forzada) y tos. En cuanto a la tos provocada estimulando la tráquea solo se debería hacer si el paciente no es capaz de toser de manera natural. Si decidimos hacerla es conveniente acompañarla de un desplazamiento hacia craneal de las vísceras abdominales, esto hará que la tos sea más efectiva (sobre todo en neuromusculares con debilidad de la musculatura espiratoria). No debemos abusar de está técnica.
También podemos hacer una tos asistida manualmente (si no tenemos cough assist) utilizando la técnica de air stacking + desplazamiento hacia craneal de las vísceras abdominales, incluso si el paciente es capaz de inspirar adecuadamente podemos hacer tos asistida manualmente únicamente con el desplazamiento hacia craneal de las vísceras.

En cuanto a los vómitos ¡mucho cuidado! Siempre debemos evitarlos, la fisioterapia respiratoria no se debe realizar justo después de las comidas. Si provocamos un vómito, el riesgo que corremos de que el paciente haga una broncoaspiración es muy elevado.

Un apunte más: en neuromusculares o en pacientes con dificultad para toser, antes de movilizar las secreciones hacia proximal debemos asegurarnos que una vez que estén en vías proximales vamos a ser capaces de sacarlas ya sea con técnicas manuales o mecánicas. Si vamos acumulando las secreciones en vías proximales pero luego no somos capaces de sacarlas estamos aumenta muchísimo la resistencia al paso de aire (dificultando la respiración) y podemos llegar a provocar incluso fatiga de la musculatura respiratoria cuyas consecuencias no van a ser nada agradables (parada respiratoria).

Y… contestando al comentario de fani_fq cuando el moco es demasiado espeso lo que podemos hacer es antes de comenzar las técnicas de drenaje hacer nebulizaciones con suero fisiológico hipertónico (si sabemos como hacerlas, claro está). Y para las secreciones nasofaríngeas podemos hacer insitlaciones con suero fisiológico + DRR (drenaje rinofaríngeo retrógrado) que es lo que comenta FisioAso del “carraspeo”.

Creo que nada más que añadir. Un saludo 😉

Nov 7, 2013
21:38
#4 Araceli :

Una cosa que se me ha olvidado: para la tos provocada podemos estimular la tráquea realizando una presión hacia posterior (justo por encima del esternón, en tráquea) o bien desplazando la tráquea hacia un lateral. Si estamos trabajando con bebes quizá sea mejor el desplazamiento lateral, porque si hacemos presión hacia posterior es más fácil que colapsemos la tráquea (todavía se están formando los cartílagos traqueales).

Nov 12, 2013
20:45
#5 @serpesan :

En primer lugar darte la enhorabuena David por estas 3 pedazo de entradas de respi, muy muy completas y muy bien explicadas.
Además con los comentarios de Araceli han quedado aún mas explicadas y matizadas. Enhorabuena a los dos por el nivel.
A raíz de estos últimos comentarios he estado repasando las entradas y me he ha surgido una duda ¿Qué pasa cuando nuestro
paciente no es colaborador? Me da la impresión de que en estos casos el arsenal de técnicas a utilizar y más importante aún,
la capacidad de hacer determinados diagnósticos disminuye mucho.

Es decir, cuando no podemos contar con una espirometría para analizar los datos de los diferentes volúmenes respiratorios
(lo que puede complicar la clasificación del paciente como obstructivo, restrictivo o mixto) por ejemplo. O cuando por
dicha incapacidad de colaboración tenemos que renunciar a técnicas en otros casos útiles como EDIC, ELTGOL, hiperinsuflaciones
controladas con el AMBU, uso de incentivador y cualquiera de las técnicas “instrumentales” etc

¿Que nos queda? Como “herramienta diagnóstica” seguimos pudiendo utilizar la auscultación para determinar dónde se
encuentran las secreciones. Y aún disponemos de un abanico de técnicas que podemos usar, como ELPr, tos provocada (o dirigida
en algunos casos), ducha nasal etc pero siento que son escasas.

Estas dudas me surgen por lo que veo a menudo en mi trabajo: pacientes con problemas respiratorios secundarios a su patología de base
(PC en muchos casos) con los que (quizá por mi falta de conocimientos) me siento limitado a la hora de tratar, teniendo en
cuenta la escasa capacidad de colaboración que por desgracia tienen y las ganas de poder ayudarles lo mejor posible!

No sé que os parecerá esto a vosotros!

Nov 12, 2013
21:57
#6 Araceli :

Como muy bien dices en paciente no colaborador tanto el diagnóstico como el tratamiento quedan limitados. Si bien la espirometría nos aporta mucha información no es imprescindible: es muy recomendable realizarla, pero como bien dices en pacientes no colaboradores va a ser muy complicado o imposible. No obstante, cuando no tenemos una espirometría, teniendo en cuenta la patología de base del paciente y los signos clínicos (movilidad del tórax, movilidad del diafragma, frecuencia respiratoria, saturación…) podemos sospechar más de un patrón restrictivo o más de un patrón obstructivo. Por ejemplo, en un paciente con parálisis cerebral de unos 12 años de edad pensaremos más en un patrón restrictivo (a no ser que tenga asma o fibrosis quística). Descartado el asma y la fibrosis quística sería muy raro encontrar a un paciente tan joven con un patrón obstructivo. En general, cuando hablamos de parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares o neurodegenerativas vamos a pensar más en patrón restrictivo.

Bueno dicho esto, lo fundamental es la AUSCULTACIÓN. Independientemente de que nuestro paciente tenga un patrón restrictivo u obstructivo, es necesario realizar una auscultación para localizar el problema. En la auscultación, como bien dices, vamos a poder localizar las secreciones, pero también debemos prestar atención a otras cosas como pueden ser el timbre y la amplitud (el timbre tiene que ver con la densidad del tejido, y la amplitud con la ventilación). También es verdad, que en un paciente no colaborador la auscultación puede resultar más difícil ya que aunque le pidamos una respiración profunda y por la boca no lo va a hacer. Por ello debemos estar muy atentos y aprovechar cualquier inspiración que el paciente haga más larga, además de tomarnos el tiempo que sea necesario. También fundamental escuchar los RUIDOS EN LA BOCA (sin fonendoscopio). Hecha la auscultación deberemos decidir el tratamiento.

Si no contamos con instrumental mecánico, tienes razón en que las técnicas que podremos usar son el ELPr, la tos provocada o asistida, el drenaje rinofaróngeo retrógrado combinado o no con instilación con suero fisiológico. No obstante, estás técnicas bien realizadas son muy efectivas y en la mayoría de los casos suficientes. Si tenemos suerte y contamos con instrumental mecánico podremos hacer vibraciones mecánicas (ya sean externas o internas), cough assist, y podremos hacer uso de la VMNI si queremos ganar volumen. También es importante conocer los mecanismos del llanto y la risa: el llanto crea un punto de igual presión y la risa provoca vibraciones. Muy importante también conocer la mecánica pulmonar.

Bueno, no sé si esto resuelve tus dudas. Si tienes algún caso clínico con el que tienes dudas y lo quieres compartir a ver si entre todos te podemos ayudar.

Yo la verdad es que tengo poca experiencia con pacientes no colaboradores. Tengo algunos que colaboran poco pero que aún se les pueden pedir algunas cosillas. No obstante, como ya te he dicho, las técnicas que has nombrado para pacientes no colaboradores son muy efectivas y con ello debería valer (siempre están las excepciones y los casos complicados).

Añadir que pacientes restrictivos con desaturación suelen tener VMNI. Quizá eso te permita más centrarte en el problema de las secreciones que en el problema restrictivo en sí.

Nov 12, 2013
23:04
#7 Sergio Pérez(@serpesan) :

Muchas gracias Araceli, así da gusto. Efectivamente confirmas en gran parte la orientación de mis tratamientos a nivel respiratorio. Mi principal tarea pendiente es la mejora en la auscultación que como dices me parece fundamental.
En cuanto a mis pacientes pertenecen a un rango de edad bastante amplio (desde 25 hasta 70 años) por lo que veo todo tipo de presentaciones.

Gracias por resolver mis dudas! Es un campo que me encanta, resulta imprescindible para muchos de nosotros y no se conoce lo suficiente desde fuera aún! (La enfermera de mi centro me miro con cara rara cuando le pedí su AMBU para hacer fisioterapia).

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