Estiramientos en paciente neurológico

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935530_660687763947891_382426866_nHe cazado esta revisión sistemática aportada por @esiesil (Eva Sierra) y analizada en Updates en Rehabilitación sobre el efecto de los estiramientos en pacientes neurológicos abordando problemática funcional, rango articular, espasticidad y dolor, que para algunos los resultados pueden ser un poco impactantes.

Y es que es muy común establecer pautas de estiramientos pasivos en este tipo de pacientes como algo básico, si tengo un músculo acortado y contraído contantemente, se debe estirar, aunque despierte dolor soportable, sin hacer daño, o eso es lo que nos decían en la universidad. Pero los estudios revelan la inefectividad de dicho abordaje, sobretodo a largo plazo, que es lo que queda latente en el paciente neurológico. Bien es cierto que hay evidencia moderada a corto plazo sobre el estiramiento muscular, y en el estudio lo plantean como cambios en la tixotropia del músculo, lo que genera una ganancia en el rango articular de unos 3 grados de media, hecho que es clínicamente irrelevante para nuestros pacientes neurológicos. Tres grados no significan cambios funcionales, seguiremos teniendo una articulación hipomóvil, con poca capacidad para desarrollar un gesto funcional y adaptarlo a la vida diaria.

Los efectos del estiramiento sobre el dolor, no existen cambios significativos en los estudios revisados, puesto que se habla de una reducción subjetiva del dolor de 0,2 cm sobre 10 en EVA a corto plazo, pero además, al cabo de una semana volvía a aparecer la misma “cantidad” de dolor. Pero si vamos a lo que parcialmente interesa, que es la reducción de la espasticidad a corto plazo, se habla de una desviación estándar del 0,3 así que estadísticamente poco significativa, además de que no se hizo ningún seguimiento a largo plazo.

Recuerdo que durante la formación universitaria se daban las llamadas técnicas de posición inhibitorias, que trataban sobre la colocación de paciente de forma fija en el máximo rango articular posible contrario a los componentes espásticos, es decir, la exposición a un estiramiento mantenido prolongado. Si tengo el típico patrón de FLEX.+ADD+R.I. glenohumeral, FLEX. + pronación codo, FLEX. y desviación radial muñeca, y dedos en FLEX., poner los mismos componentes en posición contraria y mantenerlos durante una hora o más… Personalmente y con el conocimiento actual, para mí es una barbaridad. Y os cuento por qué según mi razonamiento y lo poco que he estudiado. En el caso de tener una extremidad en una misma posición constantemente debido a una hipertonía de origen nervioso, existen maladaptaciones de las estructuras que conforman la articulación, como las neuro-musculo-esqueléticas, cápsula articular, ligamentos rígidos, tejidos varios vamos. En el momento que aplicamos un estiramiento prolongado en esas estructuras, existe la posibilidad de crear por ejemplo, hipóxia en el aporte sanguíneo al nervio, que conformará sensaciones de parestesia (o no) y en consecuencia reacciones defensivas de aumento de tono, para intentar escapar de esa posición compresiva o elongada. Se me ocurre para poner un ejemplo muy visual, durante las prácticas de los cursos a los que he podido asistir en neurodinámica (tanto ortopédica como en neurorehabilitación), cuando un alumno aplicaba un sobreestiramiento, la retirada era inmediata (con su aumento de tono correspondiente huyendo de tal desagradable sensación). Por tanto y concluyendo, estiramiento mantenido… es mal.

Por lo que he ido viendo en el abordaje de introducción de la neurodinamia en neurorehabilitación, es que tomaba como relevante la ganancia de 20º en el rango articular, y no es que disminuya de repente la espasticidad (que hay un estudio que sí lo corrobora) sino el hecho es que a través del razonamiento clínico junto con la terapia manual (en estructuras interfásicas) puede cambiar la mecánica del gran olvidado, el nervio periférico, y con éste, incidir en dolor, espasticidad y a largo plazo funcionalidad. Si ganamos tal rango (tratando específicamente zona afecta), podemos trabajar con mayor eficiencia en la funcionalidad e incidir directamente en el aprendizaje de la tarea, que significarán mayores cambios plásticos a nivel central. Como decía José Miralles, si lo uso, existe, si no lo uso, desaparece.

A todo esto, si seguimos reflexionando acerca de otro de los abordajes típicos en paciente neurológico, como podría ser la  indicación de toxina y posteriores estiramientos, estamos de nuevo entrando en el follón que plantea la revisión sistemática, puesto que no abordamos de raíz las causas que desarrollan esa hipertonía, sino que se bloquea la hiperactividad muscular a nivel local (con mucha efectividad) pero nos equivocamos en la posterior intervención, ya que de nuevo incidimos sólo en la viscoelasticidad del músculo. Hay que ir más arriba, debemos buscar los cambios en la neuroplasticidad, la respuesta tiene que estar ahí, seguro. El cómo… en ello estamos, pero en el cómo no, eso ya lo sabemos.

 

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Posted by FisioAso   @   7 junio 2013 9 comments
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9 Comments

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Jun 8, 2013
12:07
#1 Cris :

Me parece interesante el planteamiento, pero no estoy de acuerdo del todo contigo en ciertos puntos. En Neuropediatría, además del acortamiento muscular provocado por la contracción mantenida por un influjo nervioso patológico, nos encontramos con la falta de adaptabilidad del músculo a los picos de crecimiento de los niños. Y en nuestros niños,las propiedades viscoelásticas del músculo no son iguales que en otro peque sin patología, y por lo tanto hay que poner freno. Yo he obtenido buenos resultados mediante férulas nocturnas de posicionamiento de MMII (principalmente). No es doloroso, pues nos quedamos por debajo del estiramiento máximo, pero controlamos que las contracciones patológicas que puedan aparecer durante la noche (porque aunque menos, siguen apareciendo)no nos lleven el músculo a una posición de mayor acortamiento.
Si gracias a eso ganamos 3 grados, nos permite 3grados de amplitud extra para que la motricidad voluntaria del antagonista se manifieste, y quizas ese rango, que consideras insignificante, nos plantea la diferencia entre un pie que apoya o no el talón a la marcha (y nos ahorramos tener que pinchar toxina, sobretodo teniendo en cuenta que aún nadie conoce sus efectos a largo plazo…).
Pero repito, muy interesante el post, pues yo también me lo planteo muchas veces.

Jun 8, 2013
20:14
#2 FisioAso :

Hola Cris, muchas gracias por pasarte y comentar. Específicamente en PCI, la revisión sistemática hace referencia a dos estudios en concreto, Ackman et al. y McNee et al. donde la diferencia de resultados entre grupo control y a favor del estiramiento es mínimo a favor de él, y como he comentado en el post, una ganancia de 3 grados a corto plazo, no lo consideran estadísticamente relevante, y a veces incluso clínicamente tampoco lo es, no es que lo diga yo, lo dice la revisión sistemática. Y ya sabes que la revisión sistemática el nivel de evidencia y fiabilidad es mucho mayor que los estudios clínicos.
Por otro lado, creo que en fisioterapia neurológica nos fijamos demasiado y siempre en el estado muscular, que como bien expones, la contracción mantenida está provocada por el influjo nervioso patológico. En mi opinión, el estado muscular es secundario o es consecuencia de un estado de alteración del sistema nervioso (ya lo dijo el bendito Sherrington), el cual existen abordajes con evidencia que pueden normalizar el flujo informativo del nervio (puedes leer a Moseley, Butler o Nee, por ejemplo), lo cual en paciente neurológico interesa y mucho. A lo que voy es, si haces un trabajo de los antagonistas, los cuales no tienen por qué tener una respuesta motora correcta (secundaria a la espastividad muscular), y el flujo informativo así como el sistema nervioso con mala movilidad, las estructuras óseas, ligamentosas, cápsula articular, etc. alterada, cómo vas a generar una correcta respuesta muscular antagonista? No sé, creo que estoy liando más todo…
En el post hablo de 3 grados clínicamente irrelevante, como esos que comentas tú de la diferencia entre apoyar un poco el talón o no, pero ese cambio tampoco supondrá la normalización de la marcha, porque ya sabes que en la fase de oscilación y pre-apoyo, se necesita mayores grados de flexión dorsal, así que necesitamos mayores ganancias que 3 grados. Por eso expongo que mobilizando y usando la terapia manual con razonamienot clínico, se considera relevante mayores amplitudes de 20 grados, sino algo no has hecho bien.
Sobre intervención en férulas, nada qué decir, yo también las usaría, y está muy bien que especifiques que la colocación es menor al grado máximo de estiramiento, puesto que sino provocarías el aumento de tono al que hacía referencia y crearías zonas hipóxicas al nervio, y éstas duelen.
Creo que está bien replantearse nuestra praxis aunque a mi me ha picado mucho la curiosidad que démos por sentado unas bases que no tienen precisamente evidencia, y a mi este estudio también me ha impactado. Así que sigamos debatiendo y mejorando entre todos.
Gracias y espero respuesta!
Un saludo

Jun 8, 2013
19:56
#3 aurora :

La verdad es que por suerte los abordajes en neurología cada vez van mas orientados a la reeducación y no a apagar fuegos locales que no van a ninguna parte. Incluso en los casos de infiltración con toxina o cirugías de alargamiento con independencia de la recomendación o no, creo que cada vez nos planteamos mucho mas el uso de la actividad residual, el aprendizaje motor y el equilibrio muscular para estirar los músculos intervenidos. La pasividad sólo puede enseñar pasividad, y eso convierte la mayoría de los abordajes pasivos (en mi caso todos los que conozco de esta modalidad) en poco eficaces para re”enseñar” al cerebro lesionado. Gran entrada, me ha encantado.

May 13, 2015
22:47
#4 angeles :

Gracias David por escribir e ilustrarnos, me encanta.
Habláis de estiramientos, músculos agonistas, antagonistas, reflejos… Creo que el músculo es el último eslabón de una larga y compleja cadena (la frase no es mía) y que la lesión está en el SNC… Por cierto, si lo que tenemos que recuperar es el SNC, qué le estamos enseñando con los estiramientos??? estamos generando nuevas experiencias que generen un aprendizaje??? … para hablar un buen rato…

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