Tengo ganas de debate: Movimiento

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Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Movimiento motivador para mi paciente. (observad mano derecha)

Mucho se está revolviendo por las redes, jornadas, congresos, encuentros… sobre uno de nuestros elementos identificativos como profesión: el movimiento. Y eso es bueno. Profundizar en la biomecánica del sistema neuro-musculo-esquelético , analizarlo y construir conjeturas a partir de un razonamiento clínico, debe ser nuestro quehacer habitual. Los problemas vienen en cuanto ello supone un modelo teórico conceptual único, un modelo mecanicista que deja de lado otros componentes individuales del sujeto como aspectos cognitivos, aspectos biopsicosociales o simplemente la cultura y el entorno. Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir.

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito, y de ello nos servimos los fisioterapeutas en neurología. Curiosamente, esto también lo hacen las terapeutas ocupacionales. ¿Quizás invadamos competencias de la T.O.? Yo quiero tratar por completo a mi paciente, no sólo con movimiento, necesito funcionalidad a partir de una actividad.

Por otro lado, si analizamos la reeducación de las actividades (del tipo que sean) realizadas a cabo por la terapia ocupacional, en el fondo están tratando también movimiento, porque es obvio que éste no se puede aislar, y lo que queremos todos los profesionales es la recuperación funcional, del movimiento y de la ejecución de la actividad de nuestro paciente. Para mí no hay conflicto, de hecho, quisiera poder plantear ¿por qué un terapeuta ocupacional no puede realizar terapia manual? Argumento. La influencia de la estructura en paciente neurológico es limitante, crea patrones de movimiento defectuosos (maladaptación) que al fin y al cabo, repercuten tanto en movimiento, función, actividad… Mediante la terapia manual y el razonamiento clínico, podemos modificar la estructura, con el objetivo de mejorar el movimiento, modificar los patrones y así poder reeducar la actividad. Por tanto, las terapeutas ocupacionales pueden “preparar” la estructura para una óptima ejecución de la reeducación de la AVD. Si las herramientas para reeducar la actividad de la vida diaria, pasan por una terapia manual específica, ¿por qué no tomar dicha herramienta? ¿Acaso los fisioterapeutas no reeducan una ABVD o ejecución de una actividad? Recordamos que para llegar a aprender un movimiento concreto, mover de forma aislada sin objetivo no es relevante para un aprendizaje… Al final es cuestión de equipo, es cuestión de ayudar al paciente al máximo de nuestras capacidades, siempre desde la comunicación del equipo estableciendo objetivos consensuados.

Como fisioterapeutas, un elemento que nos identifica es el movimiento, estamos de acuerdo, pero eso no significa que sea excluyente de otras profesiones sanitarias, ni que tengamos crisis de identidad colectiva. Nos identificamos con movimiento y función.

Ahora bien, en el #2NFSR se intentó definir cuál es el movimiento considerado “normal” y cual es el patológico. Si bien el considerado movimiento normal está ya registrado en los análisis de movimiento realizados en investigación, dentro de la estadística existe variabilidad dentro de esa considerada normalidad estadística. Es decir, no hay un gold standard o perfección (como punto exacto) de la normalidad, eso ya lo buscaban los griegos, sino que pensaremos en nuestro paciente: dentro de esa variabilidad normalizada necesitamos saber, a través de un razonamiento clínico, si dicho movimiento es relevante o no para la ejecución de la función/actividad, y analizar si interviene o tiene relevancia en la problemática principal del paciente. Buscamos la aproximación a la ejecución de movimiento funcional, dentro de esos varemos estadísticos, aunque bien es cierto que si nunca has conocido el movimiento significativamente normal (en caso de los niños con PCI) probablemente la ejecución del movimiento se aleje de ese patrón, aún teniendo en cuenta que sea funcional (eso expuso Maribel Ródenas en su presentación exquisita). No hay que olvidar además, que existen todos estos componentes o factores influyentes en el movimiento:

Estructuras: el movimiento tiene y mucho que ver con las condiciones individuales del paciente, como si es hombre/mujer, Edad, altura, peso, morfología, déficit (o enfermedades)… Creo que este lo tenemos bastante claro, es decir, estamos ante la carta de presentación, o lo considerado por la sociedad “eres un superficial” (fijarse sólo en la envoltura vamos).

Actividad: el movimiento tiene mucho que ver con la ejecución de una tarea, y es que no es lo mismo estar delante de un PC que realizando deporte. Este ejemplo es un poco absurdo, pero es lo que hay. En el transcurso de nuestras vidas, cada uno realiza las actividades que más le motivan, interesan, agradan u obligan. Todo ello almacenado en el coco, adaptado a nivel estructural así como a nivel de ejecución (hardware o estructuras, y software o ejecución de las acciones) con predisposición a la repetición de éstas, ya que “se nos da tan bien”…

Entorno: No es lo mismo estar entrenando a baloncesto, que estar en un partido jugando a baloncesto. En teoría el movimiento es igual, la ejecución de la tarea también, pero todos sabemos que el contexto en este caso es muy diferente, donde habrá mayor implicación motivacional, donde los procesos cerebrales serán diferentes (quizás hasta entre el sistema límbico: I love this game) y por tanto, el aprendizaje será mayor. Todos queremos un público que nos anime, que nos premie la conducta correcta en cada ejecución de movimiento acertado, y eso es en lo que debemos trabajar en nuestro paciente.

Cognición: Hablemos de procesos superiores: como la memoria cinética (o como el paciente a lo largo de su vida ha ido realizando aprendizajes sobre sus hobbies, sus rutinas, su desarrollo del movimiento específico en el trabajo, sus costumbres, sus hábitos…) tanto antes como después de la lesión neurológica (o el proceso neurológico implicado), como la percepción (¿el sistema somatosensorial está alterado? integración de los sentidos, la propiocepción… ¿llega la información al cerebro o se “corta por algún lugar?), como la atención (focalizar la sensación e interpretar la percepción, mucho que ver con el sistema somatosensorial, los procesos de integración y los ejecutores, que de nuevo son valorados por el somatosensorial… bucles de información “intactos”). Y muchos otros, llevados a cabo por sistemas que automatizan el movimiento aprendido, como cerebelo, ganglios basales o sistema reticular, porque si fuera todo de forma cortical, nos volveríamos locos, muy locos.

En fin, no os extrañe que haya neuropsicólogos (Neuropsicología funcional©/NeuroFeldenkrais) que nos enseñen o eduquen en el movimiento, porque sobre procesos cognitivos los fisioterapeutas sabemos más bien poco en general (aunque indirectamente los usemos). O lo mismo cuánto nos pueden enseñar las terapeutas ocupaciones sobre entorno, actividad y esa visión tan global de la circunstancia que engloba nuestro paciente… Esto es trabajo de equipo, aquí nadie come a nadie, nadie invade competencias impuestas de nadie, nadie tiene la exclusividad de nada, no hay crisis de identidad, vamos a trabajar todos para el de siempre, nuestro paciente. Hablemos todos de movimiento, funcionalidad, actividad, razonamiento clínico y relevancia. Hablemos de volver a habilitar. Hablemos de profesión sanitaria.

 

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Posted by FisioAso   @   2 diciembre 2013 9 comments
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Dic 2, 2013
15:02
#1 Oihane Elkorobarrutia :

Totalmente de acuerdo con la conclusión del post, un equipo que trabaja bien es aquel en el que no se distinguen bien las piezas que lo forman, en el que no hay fronteras delimitadas de lo que a cada uno corresponde hacer. El fin es la recuperacion del paciente y el equipo se ha de adaptar a el y no al contrario. De la misma forma que los aspectos que has comentado se dan simultaneamente en la ejecucion de un movimiento, el equpo de rehabilitacion tiene que trabajar simultaneamente.
Por otro lado, este post me ha recordado una duda que me ronda en la cabeza referente a como realizamos la recuperacion del movimiento. Hablamos mucho de que no debemos de mover por mover, sino que el movimiento tiene que tener un sentido, un objetivo para el paciente, y existen muchas criticas al hecho de trabajar con conos, picas… Y demas material que rara ve se asemejan a un entorno real.
Estoy de acuerdo en que una sala de fisioterapia es un entorno que en nada se parece a otro de la vida cotidiana, y dificilmente podemos recrear una situacion cotidiana excepto el vestido y desvestido (y alguna cosilla mas). Pero tambien es cierto que para el paciente todas las situaciones a partir de un ictus (por ejemplo) son nuevas y diferentes: su estructura, su cognicion, su entorno y su motivacion. Creo acertado buscar un movimiento que se acerque a SU movimiento normal, pero en los debates me gusta hacer de abogado de diablo, asi que ahi voy:
-Estructura: estamos de acuerdo en que su estructura a sufrido unos cambios que le obliga a buscar estrategias alternativas para lograr su objetivo. Y espero que no me tireis piedras si digo que dificilmente conseguiremos que el paciente realice un movimiento como lo hacia antes, asique casi podriamos decir que el paciente tiene que aprender una estrategia motora nueva para lograr su objetivo. Me gusta comparar esta situacion a la de un deportista, cuando por ejemplo se entrena para la carrera de vallas, realiza infinidad de ejercicios sin vayas para perfeccionar el gesto. De la misma manera veo yo ejercicios que hago en la sala de fisioterapia, busco “perfeccionar el gesto”
– Entorno: todo su entorno es nuevo. Desde “artefactos” que lleva (ortesis, baston, silla…), domicilio (posiblemente adaptado), entorno social (relacion hacia el entorno: ABVD y del entorno hacia el paciente: actitudes de su circulo social (mas discapacitante aun, motivador, deprimente, enfado…) Desde luego el paciente afronta una nueva vida, cuantos de sus movimientos normales anteriores a la lesion nos serviran para su rehabilitacion? Una paciente que se dedicaba a cuidar de su huerta y que que ahora mantiene la sedestacion a duras penas, que movimientos puedo recrear? Que sentido tendria trabajar la recogida de puerros si no lo va a volver a hacer porque su entorno lo impide? Estoy siendo extremista, lo se, pero ahi dejo la reflexion.
-Motivacion: No se vosotros, pero a mi me fastidia mucho tener q cambiar de estrategia motora cuando el dolor no me deja hacer un gesto. Bueno, lo que me fastidia es el propio dolor. Pero, no seria frustrante para los pacientes recrear un gesto cotidiano que antes hacia sin problemas y que ahora no es capaz de hacer? Personalmente, me gusta trabajar un gesto con elementos ajenos a la realidad (conos, picas…) hasta que tengo una cierta seguridad de que sera capaz de realizar el movimiento cotidiano con minima frustracion, y a partir de ahi olvidarme del “material fisioterapico” (En primer lugar le pido que realice el gesto de forma epontanea para ver donde estan las dificultades, y si es necesario variar la estrategia motora)
-cognicion: esta claro que el paciente tendra mas dificultades para comprender y ejecutar un gesto que no conoce, o que tiene un fin nuevo para el. Evidentemente, estaremos mas cerca de sus estrategias motoras aprendidas y de memoria motora si recreamos un gesto que conoce bien. Pero ya he comentado lo que opino de las dificultades para hacerlo.
En conclusion, el objetivo de la fisioterapia es rehabilitar el movimiento “masomenosnormal” del paciente dentro de su realidad, pero no voy a tirar a la basura los conos demas material, porque me ayudan a “perfeccionar” el gesto de mis pacientes de elite.. En todo caso es fundamental valorar cada paciente en su realidad y adaptarse a sus necesidades,.

Dic 2, 2013
17:04
#2 Oihane Elkorobarrutia :

Totalmente de acuerdo con la conclusion final de post. Un equipo que trabaja bien es aquel que no tiene fronteras delimitadas en su area de actuacion. Al igual que todas las estructuras que participan en la realizacion de un movimiento trabajan simultaneamente, el equipo de rehabilitacion debe de trabajar en conjunto, y no pretender dividir al paciente por “areas”
Ahora bien, no confundamos trabajar en equipo con “todos hacemos todo”. Cada profesion “delimita” sus conocimientos, asi que dificilmente un fisioterapeuta realizara una buena intervencion en “cognicion del movimiento”. Para eso esta el equipo, para que el neuropsicologo me ayude a integrar pautas pedagogicas en mi intervencion y yo enseñe al logopeda cambios posturales para la correcta fonacion.

Dic 2, 2013
20:46
#3 FisioAso :

Muchísimas gracias por comentar Oihane, y más con la currada que te has pegado, me da mucho feedback y ganas de comentar y debatir entrando en tu juego! Voy directamente a los subapartados que has descrito, porque en lo otro veo que estamos de acuerdo, aunque no te extrañe que haya gente que para nada lo esté.
– Estructura: En el momento que facilitamos la estructura mediante terapia manual, movilización específica ya sea nerviosa o de interfaces, ferulaje adecuado, etc. el sistema nervioso adecua su nueva ejecución a las nuevas características que ha sido sometido y modificado. Un ejemplo gráfico: en el momento que tenemos a un paciente con una estructura espástica, rígida y poco maleable como se presenta tras daño cerebral, podríamos compararla con la puesta de un yeso en traumatología. Las órdenes del sistema nervioso o actividad están, pero la ausencia de movilidad, la posición estructural, la musculatura contraída, etc. limitan gravemente el desarrollo del movimiento funcional, tal y como lo hace el brazo metido en el yeso intentando realizar una acción.
– Entorno: te responderé con el mismo ejemplo. La señora que recogía puerros en el huerto, lo desarrolló durante su “vida laboral” y es el movimiento que conoce, que le es familiar, y es la actividad que puedes adaptar a las necesidades. Quizás el movimiento fraccionado de la realización de dicha actividad te sirva para otras, como por ejemplo, en la realización de sedestación flexionando tronco para coger un objeto del suelo (un puerro) y trabajar allí la actividad selectiva de la pelvis. O algo menos complicado, como coger puerros en decúbito supino incorporado, y trasladarlos en una pequeña cesta incorparada en el lado afecto (para observar la integración de éste). Hay miles de actividades para hacer con puerros, con niveles de dificultad variada. Por eso insisto que lo realizado anteriormente es lo conocido, motivador y ya aprendido, y de eso tenemos que aprovecharnos para la recuperación.
– Motivación: el primer factor que debes trabajar entonces es quitar el dolor, antes que cualquier gesto, función o lo que sea. Es una información de daño de estructuras, o no, eso debes valorarlo y razonarlo, y aquí es donde se complica todo. Pero te aseguro que una vez el dolor desaparece, son increíbles las respuestas adaptativas y evolución del paciente, porque el dolor como factor limitante es de lo peorcito en neuro, afecta tanto a rangos articulares (funcionalidad) al miedo del propio paciente, calidad de vida, sueño, tono muscular… limitando todavía más todo.

Sobre el segundo comentario, no quisiera confundir aquí todos hacemos de todo, sino que aquí uno usa sus armas para optimizar el tratamiento de uno. ¿Por qué deberías enseñar a un logopeda la postura correcta para la fonación? ¿Acaso el logopeda no debería conocerla y rectificarla por él mismo para optimizar su trabajo? Y no sólo su trabajo, sino el beneficio total y completo del paciente que modificará la postura para una mejor fonación. ¿Qué sentido tendría no poder trabajar la postura porque al logopeda no le toca, y estar trabajando la fonación de forma incorrecta? No creo tampoco que seamos dueños y señores de la alineación postural, simplemente debemos saber y tener en cuenta aspectos de otras áreas que optimicen mi intervención terapéutica.
¿Un fisioterapeuta realiza mala intervención en cognición del movimiento? Pregúntale a los que trabajan con Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo (el de Perfetti) y verás cómo trabajan constantemente tanto cognición como optimización de la ejecución de las neuronas espejo… Y no lo veo mal, sinceramente, pero en mi opinión les quedan muchos aspectos a tratar, y eso da para otra entrada.
En fin, gracias de nuevo por comentar, me motiva a seguir escribiendo así como debatiendo.
Un saludo!

Dic 3, 2013
0:01
#4 jorge_ze :

Por alusiones!!!

Qué vá, me ha gustado mucho toda tu exposición David.
Por mi realidad clínica, no estoy acostumbrado a trabajar en equipo (inter o multidisciplinar, no porque yo sea un bicho raro, que también) pero comprendo perfectamente a lo que te refieres cuando hablas de la posibilidad p.e. de que tratando un paciente un TO utilice la terapia manual como ayuda en el desarrollo de su práctica, para p.e reeducar tal o cual actividad/función. Y es que creo que en este caso, lo absurdo sería que o bien no se hiciera por parte del/la TO (el paciente pierde) o bien tuviera que hacerlo el fisio para que el TO trabajara (la lógica y la funcionalidad pierden). Existen ciertas técnicas y/o procedimientos que dá igual quien los aplique, sea un TO, o un cuidador o un familiar en casa, o el propio paciente. Otra cosa bien distinta es la invasión de competencias por parte de cualquier profesional sanitario (eso es otro temazo)hablo de invasión de competencias, ojo, cuando realmente estas se invaden a discreción y con conocimiento de causa, y no me hace falta mirar fuera, que basura también tenemos en casa. Pero no veo que diferencia hay en que un TO haga un movimiento accesorio de tal articulación, para ganar X, a que un familiar haga una sobrepresión en tal zona, mientras el paciente hace el ejercicio que le hemos enseñado, y muchísimo menos cuando el entorno clínico es el del trabajo en equipo.

Dic 3, 2013
10:59
#5 Oihane Elkorobarrutia :

Vale, voy por partes:
– el uso de los puerros: tienes razon, me estaba planteando la recogida de puerros como objetivo, no como medio para conseguir un movimiento determinado.
-dolor: lo que queria destacar no era el dolor en si mismo, era un ejemplo de que puede ser frustrante ver que no puedes hacer un movimiento que antes hacias sin problemas.
-enseñarnos entre profesionales: por supuesto que el logopeda hace reeducacion postural y el fisioterapeuta trabajo cognitivo. Lo interesante en un trabajo en equipo es que en el caso de un paciente en concreto, yo pueda informar/sugerir al logopeda aspectos que creo que puedan ayudar para la fonacion, o que el neuropsicologo me informe/sugiera que ese paciente en concreto seria interesante insistir en la orientacion temporal durante el trabajo fisioterapico (por ejemplo). Y como dice Jorge, esas pautas pueden ser trasladadas a la familia.

Dic 3, 2013
17:49
#6 María :

Hola David!
Me ha encantado esta entrada 🙂
Precisamente llevo como un mes dándole vueltas a este tema…
Me alegra poder decirte que en uno de mis equipos trabajamos completamente así y creo que cada vez más. No sabría muy bien como definir nuestro tipo de trabajo algo así como multi-inter-trans…disciplinar, pero creo que esta definición se queda corta o al menos eso intento cada día jeje. Creo que esta forma de trabajar junto con la formación y ser un poco autodidacta es lo ideal para poder fusionar unas áreas con las otras así como fusionadas están en la vida real. Esto se traduce en que todos los miembros del equipo neurorehabilitador sepamos un poco sobre cognición, conducta, AVD´s, postura, movimiento…de hecho al escribir esta lista me parece que debería escribir una palabra sobre otra en lugar de una detrás de la otra pero el programa no me da esa opción jajaj como desvarío puff…
Bueno me centro…quería decir que para nada ello significa que estemos invadiendo lo que no es nuestro, obviamente yo no puedo ejercer ni suplir a un compañero de otra disciplina porque yo estoy formada por completo en la mía y sería ilegal…pero el conjunto de saberes de mi área no son exclusivos de la misma y por lo tanto es absurdo trazar líneas infranqueables entre unas disciplinas y otras sobre todo cuando desdibujar esas líneas es una necesidad para un trabajo de calidad.
De hecho, yo Fisio cuando veo que mi compañera T.O. esta preparando la estructura antes de trabajar una función que después va a involucrar en una AVD… ¡joder! y perdonad por la expresión, me pongo loca de contenta!!!, porque pienso: que bien que ella al igual que yo esta cuidando todos los aspectos que hay que tener en cuenta…; que luego yo profundizo más en unas cosas porque son más de mi especialidad y ella en otras porque son más de la suya, pues claro, y porque sabemos más como es lógico. O como cuando yo Fisio diseño una actividad para que mi compañera pueda ver ejemplificado a que me refiero concretamente cuando digo que el riesgo de caída en X paciente responde más a problemas atencionales que a problemas de equilibrio puro y duro durante la deambulación…y a ella se le ilumina la cara al ver a través de la actividad que he diseñado que comprendo en que consiste la terapia ocupacional y no solo para que sirve (que eso esta más que claro para todos creo yo o eso espero). Y así como con Fisio y T.O podría poner más ejemplos con el resto de disciplinas, terapias alternativas, etc.
A los que os guste esta filosofía de trabajo pero no hayáis empezado a implementarla, tampoco quiero que os agobies intentando abarcar mucho, me imagino que esto es cuestión de tiempo, porque aunque a mi siempre me ha pedido el cuerpo trabajar así lo estoy aprendiendo ahora y seguiré aprendiendo toda la vida eso espero, sino menudo rollo jajaja.
Ahora bien, para poder llevarlo a cabo hay dos cosas imprescindibles que se han de dar al unísono:
1.- Que el profesional desee trabajar así
2.- Que la entidad o entidades a las que asista el paciente así lo permitan.
O al menos esto es lo que yo opino hoy por hoy,
pero se aceptan otras opiniones 😉
Abrazos!!!

Dic 3, 2013
17:56
#7 María :

Perdón
cuando digo terapias alternativas quería decir ¡complementarias! como terapia en piscina o con animales por ejemplo

Dic 12, 2013
23:43
#8 Eva A. :

Buenas noches, David
En más de una ocasión me he dirigido a ti por twitter para felicitarte por tu labor, por tus publicaciones.
Y en realidad me dirijo a ti ahora, con el mismo propósito.
Soy estudiante de fisioterapia en la URJC, 3er año, y desde el principio me ha llamado muchísimo la atención la Fisioterapia ambientada en el inmenso mundo de la Neurología. En mi generación, y te hablo desde mi experiencia como estudiante, parezco un poco el “bicho raro” ya que la mayoría parece interesarse por cosas más ‘mediáticas’ como lo puede ser la famosa fisio deportiva.
Pero detalles aparte en los que no me extenderé más, te diré que seguir también este, tu blog, es un regalo para mí, pues leyéndote no dejo de aprender cosas en este ámbito que como te dije, me interesa muchísimo y en el que tú eres especialista.
Mis profesores hacen una labor estupenda en las aulas, pero tengo que darte las gracias, pues tú también contribuyes a formación de personas como yo, que incluso en nuestros momentos de tiempo libre nos interesamos por este mundo en expansión, y estamos receptivos a toda la información que es nueva y que nos empapa.
Un abrazo sincero, de parte de una ‘fisioterapeuta’ aún en período de maduración.

Nos vemos en el camino!!

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