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Sistema nervioso y la inmovilidad. La espasticidad tiene su función

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Los abordajes neurológicos, en su mayoría, fueron creados por allá los años 70’s y 80’s bajo un contexto de observación clínica y conocimientos limitados en neurociencia y neurofisiología, muy admirables por los recursos limitados que tenían, con la intención de objetivar y plasmar lo que sucede tras un daño en el sistema nervioso. Actualmente existen teorías (por ejemplo la neurocognitiva) que se están reafirmando en cuanto a bases se refiere, así como la capacidad del sistema nervioso de adaptarse ante adversidades de manera lenta pero continua, con aquello de la existencia de la neuroplasticidad tanto adaptativa como maladaptativa. Sin embargo, el enfoque neurológico en cuanto a nivel estructural, sigue centrándose en la musculatura, en problemas de desequilibrios agonista y antagonista, en problemática de una ausencia de control voluntario de una contracción muscular clave para intentar alinear perfectamente el cuerpo y así poder desarrollar la funcionalidad con menos esfuerzo, gasto energético y mayor eficiencia. Mismamente, otro enfoque común es intervenir a nivel de sistema nervioso central, ya sea construyendo tanto la anticipación del movimiento de forma imaginativa, copiando otros movimientos realizados por otra persona, desarrollando un campo virtual para que las neuronas espejo actúen, o reconstruyendo a través de un espejo el cuerpo virtual, de manera que una vez se reorganice toda la parte afecta del sistema nervioso ocasionado por un daño, el movimiento y la función emergerán a base de tareas repetitivas y con cierto sentido para el paciente.

Sin embargo, deberíamos tener en cuenta que estas subdivisiones o diferentes tipos de abordaje podrían ser incompletos, no todo es cerebro, ni todo es problema mecánico-estructural. Hay matices, siempre los hay. Cantidad de fisioterapeutas australianos llevan insistiéndonos bastante tiempo en cuanto a dolor se refiere, frases al estilo: “Pain is in the brain” o “The tissue is not the issue” hay que tenerlas como referencia no en su veracidad irrefutable, sino como elementos a tener en cuenta y valorar en nuestra intervención clínica, es decir, un equilibrio entre ambas siempre tras un proceso clínico de valoración y contrucción de hipótesis. Discusión entre abordaje estructural sin tener en cuenta el sistema nervioso, o abordaje de educación del dolor sin tener en cuenta los tejidos… Como dirían los gallegos: Depende. Creo que algo similar está ocurriendo en la fisioterapia neurológica, abordajes con tendencia a constructo o reorganización del SNC, o abordajes que insisten en que la problemática es mas bien de desalineación estructural centrados en desequilibrios musculares por problemática de alteraciones en reflejo miotático.

"Pain is in the Brain" (Ilustración de nuestros amigos Brainy Monkey)

“Pain is in the Brain” (Ilustración de nuestros amigos Brainy Monkey)

A diferencia de los avances tan rápidos que se están realizando en el dolor gracias a unos cuantos fisioterapeutas punteros, entre otros profesionales de la salud, en neurología parece que todavía algo tan básico y que tratamos a diario, la espasticidad, todavía se están barajando hipótesis sobre su funcionalidad, origen o mecanismos completos de ejecución. Y las intervenciones siempre van dirigidas a eliminarla o reducirla, desde diferentes métodos y perspectivas, como la farmacológica, toxina botulínica, intervención quirúrgica, ferulaje, estiramientos… Métodos en los que se tiene en cuenta el músculo, y sus consecuencias de estar siempre en contracción, las deformidades articulares.

Sin embargo, quizá deberíamos pensar que esa espasticidad o hipertonia tenga una finalidad, como lo hace la inflamación ante un proceso traumático con su acción nociceptiva, inmovilizando levemente la zona en su desarrollo funcional, con el objetivo de reparar el daño tisular y poder desarrollar así una óptima recuperación. Aquí entra en discusión, tanto a nivel científico como clínico, la aplicación de hielo para paralizar ese hinchazón “reparatorio”, pero eso no nos atañe en el blog. La problemática en la que todos estamos de acuerdo, es que si las reacciones pro-inflamatorias se perpetúan, las condiciones locales a nivel tisular cambian, complicando así el proceso natural de recuperación funcional. Deberíamos plantear que tras daño neurológico (ACV, TCE, Lesión Medular…) hay una respuesta pro-inflamatoria con su reparación tisular en el SNC, que inmoviliza la funcionalidad de todo un hemicuerpo (por ejemplo) tal y como sucede en la típica fase inicial que llaman flácida, pero que tras su reabsorción se vuelve de repente hipertónica o espástica. Sin embargo, cuando ya apareció esa espasticidad, pensamos que la fase disfuncional ha finalizado debido al cambio de esas condiciones clínicas, y que dicha espasticidad es una reorganización maladaptativa e inútil del sistema nervioso sin ninguna finalidad.

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Patrón flexor característico… Pero, ¿qué protege?

Pero, el hecho es que el paciente neurológico ha sido sometido a un daño el cual ha tenido un proceso largo de inmovilización, y como tal, las condiciones mecánicas y tisulares han cambiado nos gusten o no, y hablamos de componentes estructurales del nervio, ligamento, músculo, etc. y que tras la fase flácida descrita, la inmovilización perdura por la pérdida de control motor. Ese es el gran problema del paciente neurológico, que el sistema no se mueve. Por eso, el éxito de la movilización pasiva en ictus agudo (unidades de ictus) y encamado, tras sólo la estabilización de los factores vitales, tiene tanto éxito tanto a nivel clínico como de investigación, donde aparece una menor reacción hipertónica tras reabsorción del edema en el SNC, debido a que las condiciones del nervio y sus interfases, han continuado más o menos estables durante ese tiempo de impacto gracias a la intervención de los profesionales. Por ello, protocolos de actuación como en la Copenhaguen Stroke Study o la American Stroke Study que vimos en el #FightClubFSR de neuro.

¿Pero, y si no se moviliza tan precozmente porque no tenemos la suerte de tener cerca una unidad de ictus? Pues que el tiempo de inmovilismo se prolonga, las condiciones “periféricas” cambian, y a su vez las “centrales”, es decir, el sistema nervioso se adapta a lo que hay, y por eso, a la que llevamos una articulación a supuestos rangos articulares funcionales, hay una respuesta protectora, como os voy a mostrar en este vídeo:

En comparación con el vídeo de la entrada anterior, es la siguiente. Se realiza un SLR en extremidad derecha, pero la diferencia es que se coloca la pierna izquierda en una precarga, es decir, en posición de tensión neural del plexo lumbar, lo que vendría a ser extensión de cadera y flexión de rodilla, aunque nos faltaría el componente de rotación interna. Lo que vendríamos a observar es que, durante la ejecución del SLR de esa pierna, el rango articular es mucho menor debido a esa posición de precarga, lo que implica una reacción “protectora” o de espasmo más inmediata en el diagrama de movimiento. Pero eso ya lo desarrollaremos en otra entrada. Por hoy lo dejo aquí.

URL corta: http://enfsr.es/1lkOSsl
Posted by FisioAso   @   27 abril 2014 6 comments
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6 Comments

Comments
Abr 29, 2014
22:07
#1 nora Kern, INN development and teacher :

hi david,
ops, I think I have sent my comment onto the wrong blog…the last one, but it should have come to this one!
and please, don’t forget: even though I did not publish a book yet, I have an article about those release positions for peripheral nerves, being identical with the so called spastic patterns – and it is either from my course that you learned it or from carlos rodriguez workshops / intro courses first.
anyway, the discussion is going!
nora

May 5, 2014
16:41
#2 Adrià Gubianes :

Hola David, estoy haciendo el trabajo de final de carrera acerca de las “reacciones protectoras”, “patrones evasivos de tensión neural” que se presentan en la hemiplegia. Abordo temas como la patoneurodinamica y las posibles fuentes de ésta en pacientes con daño cerebral.

Me encantaria que le echaras un vistazo y me dieses tu opinion, aunque está en catalán y tampoco sé cómo enviartelo…

Espero tu respuesta!

May 5, 2014
18:22
#3 FisioAso :

Hola Adrià, de verdad que el placer es mío, y todo un privilegio. Sin problema me lo puedes mandar a fisioaso@gmail.com y el catalán no me supone problema, estas escribiendo a un barceloní. Muchas gracias y un abrazo

Ago 5, 2014
10:25

Muy buen articulo.

Soy un lesionado medular de nivel c4 con lesion incompleta, una de las mayores secuelas es la espasticidad, desde las primeras semanas notaron que en tobillos y cuadriceps tenia un tono elevado, siempre mas en mi lado derecho que en el izquierdo, en esas primeras semanas aun no tenia mucha movilidad en los dedos, ni tampoco fuerza, mas o menos al mes es cuando me apareció la espasticidad en los dedos, las manos se me cerraban solas. Con el paso del tiempo esa espasticidad se ha ido controlando, sobretodo segun voy ganando fuerza en los músculos espásticos esa sensación de rigidez disminuye y consigue mover ese músculo con mas fluidez.

Desde la primera semana de mi lesión me hacian movilidad pasiva y ya mas adelante con los movimientos voluntarios vi como mejoraba con los meses. En las manos me resulta un incordio porque impide tener movimientos precisos pero en las piernas me ha venido bien porque me ayudò a ponerme de pie y realizar la marcha mucho antes de lo esperado, luego según he ido fortaleciendo esa musculatura la espascidad se va controlando.

Si noto que la espasticidad se ve aumentada en situaciones de estres, nerviosismo, cambios fruscos de temperatura (sobre todo con el frio), en su momento me dijeron que el cuerpo reacciona asi como un sistema de protección ante una reacción externa que supongo que mi daño neuronal no es capaz de asimilar correctamente.

Estoy subiendo un video a You Tube ahora mismo explicando un poco mis sensaciones con la espasticidad.

Abr 21, 2016
11:53

Felicidades por la entrada.
Llevo un tiempo investigando sobre las valoraciones actuales que se realizan de los pares craneales. No soy quien para hacer un juicio de valor sobre escalas neurológicas pero creo que se quedan “cojas” dado que cuando hacemos esa valoración estandart de los pares craneales no se tiene en cuenta si existe un acortamiento del nervio o no, información fundamental para enfocar el tratamiento.
Como logopeda busco mas información sobre este tema para poder hacer un abordaje más eficaz de problemas en las funcionales orofaciales.
¿Sabrías indicarme donde puedo encontrar información?
No se si me explico bien. Tras leer este enfoque tan maravilloso que haces sobre los patrones que se adoptan después de una lesión pensaba que podías ayudarme a buscar algo de info.
Muchas gracias de antemano

Jun 14, 2016
14:26
#6 FisioAso :

Hola Jaime, gracias por pasarte por aquí y comentar.
Lo primero, sobre la movilización del sistema nervioso en tracto orofacil, te recomiendo Krafta, que precisamente se ajusta a lo que comentas.
Quisiera hacerte un comentario sobre una observación que comentas, si me permites, y es que el concepto “acortamiento” del nervio no acaba de ajustarse a la realidad, pues el nervio tras lesión del sistema, no es que se encoja o acorte, sino que pierde su capacidad de movilidad por restricciones, no adaptándose al movimiento que debe generarse, perdiendo la capacidad mecánica. Lo comento como observación, ya que por lo que me voy encontrando, es lo que se suele interpretar. Mea culpa que no lo explique correctamente.
Un saludo Jaime, y perdona por responder tan tarde, ya que acabo de leerlo

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