Acercando paradigmas (trauma-neuro)

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¿Neuro? ¿Trauma? ¿Trauma y Neuro?

Es indiscutible que los fisioterapeutas que se dedican a la traumatología u ortopedia, e incluso específicamente al dolor, van acercándose cada vez más al paradigma de los fisios neuro. De hecho, uno de los estudios publicados en febrero 2014 en la revista Manual Therapy, así lo confirma (1), donde enfoques específicos como el control motor, el sistema de biofeedback, trabajo específico de la sensibilidad, entre otros, conducen hacia un enfoque de intervención directa o indirecta sobre el sistema nervioso central.

La idea es que si existe una lesión del sistema musculo-esquelético, la disfunción que provoca no sólo pertenece al tejido específico dañado, sino que va mucho más allá, donde el sistema nervioso central recibe, procesa y evoca una serie de cambios adaptativos o maladaptativos (dependiendo de los factores contribuyentes del sujeto) que deben tenerse en cuenta. En las terapias musculo-esqueléticas convencionales (y alguna que otra actual), se tenía más bien en cuenta la zona local dañada, donde la aplicación tanto de agentes físicos como de terapia manual quedaba algo corta. Sin duda se han dado muchos pasos más allá de ello, la ciencia y en particular la neurociencia, avanzan, donde actualmente se tienen en cuenta las respuestas reorganizativas del SNC y su neuroplasticidad, donde el estudio comenta una mayor y más pronta recuperación si se aborda dicho sistema.

Los constantes hallazgos sobre la organización, o más bien dicho, la desorganización cortical como consecuencia al sufrimiento de dolor crónico en cualquier estructura representada por el homúnculo de Penfield específico, invita a pensar que la neurología está bien presente en los pacientes que consultan a su fisioterapeuta formado en traumatologia u ortopedia. Por tanto, el prisma o paradigma que podemos aplicar se asemeja y mucho al del paciente neurológico, poner el foco de atención a la reorganización cortical con el objetivo de reducir o eliminar la sintomatología que se presenta en nuestros pacientes. Como ejemplo más repetido que últimamente ando leyendo por las redes y más después de que viniera Paul Hodges a dar una masterclass, es el dolor lumbar crónico. Los pacientes con éste tipo de problemática, presentan según estudios (2) una reducción de la materia gris en el córtex influenciada por la presentación del cuadro doloroso, donde curiosamente afecta alguna que otra capacidad cognitiva (2)(3). Pero no nos llevemos las manos a la cabeza, esto no es tan desastroso, puesto que en este mismo estudio demostraron como a través de ejercicios específicos de control motor selectivo mediante tareas relevantes donde iban cambiando las condiciones del entorno (es decir, lo que solemos hacer en fisioterapia neurológica), encontraron cambios reversibles en el córtex, aumentando así su grosor. Además, comparando la exploración de una tarea cognitiva antes de la mejora del dolor, mediante Resonancia Magnética, encontraron una mejora significativa en el desarrollo de dichas tareas, y observaron también cambios específicos en ínsula anterior, hecho que fue fundamental para esa reducción del dolor.

Curiosamente, otra sorpresa agradable es el enfoque que realiza David Butler en su libro (The Sensitive Nervous System) donde comparándolo precisamente con el anterior (Movilización del Sistema Nervioso) tenía una perpectiva más bien periferalista dejando de lado otras perspectivas que analiza de forma brutal en su segundo libro. Quizás la influencia de otro de los grandes, Lorimer Moseley, y el haber compartido los sucesivos libros de Explain Pain, haya considerado el cerebro dentro de todo el sistema nervioso como continuo que describía Shacklock, con su misma mecánica, neurofisiología, etc. El último libro de Butler lo recomiendo encarecidamente, lo disfrutaréis tanto los que nos dedicamos a la neuro como los de ortopedia, donde una de las ideas que plasmaba y si no recuerdo mal, era cómo la movilización de una parte del cuerpo, influenciaba directamente a su representación cerebral. Es decir, podemos decir que movilizamos directamente el homúnculo (dicho por Butler), y eso hay que aprovecharlo (tanto en dolor crónico, como en patología neurológica), teniendo en cuenta todos los abordajes desde ambos paradigmas o futuras especialidades de la fisioterapia.

De todas maneras, también los fisioterapeutas en neurología andamos acercándonos a la traumatológica, puesto que muchas veces la necesidad de tratar una estructura que cause problemática relevante, como podría ser una alteración articular, mediante terapia manual (Maitland, Mulligan, McConnell…), y todo el posterior razonamiento clínico (y antes de tu intervención claro), además de la reevaluación como sistema o metodología, tests ortopédicos validados con fiabilidad… son algunos de los puntos que tenemos necesidad de aprender, porque en mi opinión, andamos más que flojos en ello. Otro abordaje que se está dando también en fisioterapia neurológica, y que mayormente está muy desarrollado por la traumatológica, es todo el enfoque del Síndrome Dolor Miofascial, donde la técnica de punción seca está obteniendo resultados sorprendentes dentro de la problemática de la hipertonía muscular y sus alteraciones del movimiento que ello causa.

En fin, andamos uniendo paradigmas, y como desde Fisioterapia Sin Red se realizan jornadas donde la trauma y la neuro están siempre presentes, y por lo que me he ido moviendo por el panorama de las jornadas y congresos españoles, últimamente también se están cumpliendo estos criterios, me parece más que genial que opiniones de gran calado en investigación(1), estén llegando a estas conclusiones que andamos difundiendo y que vemos ya en algunos cursos formativos.

 

Bibliografía:

1- Snodgrass SJ, Heneghan NR, Tsao H, Stanwell PT, Rivett DA, Van Vliet PM. Recognising neuroplasticity in musculoskeletal rehabilitation: A basis for greater collaboration between musculoskeletal and neurological physiotherapists Man Ther. 2014 Jan 25.
2.- Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, Hatami-Khoroushahi Z, Fallatah S, Ware MA, et al. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci 2011;31(20):7540e50.
3.- Flor H, Braun C, Elbert T, Birbaumer N. Extensive reorganization of primary somatosensory
cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997;224(1):5e8.

3.- Machado S1, Portella CE, Silva JG, Velasques B, Bastos VH, Cunha M, Basile L, Cagy M, Piedade RA, Ribeiro P. Aprendizaje y memoria implícita: mecanismos y neuroplasticidad REV NEUROL 2008;46:543-549

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Posted by FisioAso   @   15 junio 2014 4 comments
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4 Comments

Comments
Jun 15, 2014
21:35

Cuanto me alegra haber leído este post. Desde qué empecé a trabajar con punción seca para el tratamiento de la espasticidad me sorprendió que muchos fisios de Neuro no consideraran muchas intervenciones a nivel local con gran capacidad neuroplastica dentro de sus tratamientos. Sin embargo como dices la apertura en este campo es cada vez mayor, incluso de algunos conceptos que eran muy resistentes a introducir nuevos conceptos pero que poco a poco voy viendo más integradores. Creo que la fisioterapia invasiva todavía tiene mucho que aportar a la neuro y espero que antes de final de año podáis ir viendo algún artículo relevante sobre este tema más allá de los que ya aparecen en http://www.dnhs.es

Jun 17, 2014
8:59
#2 Carolina :

Hola Pablo! creo que la idea es justo al revés… la trauma se acerca a la neuro…. es decir, “técnicas” de neuro son útiles a los pacientes traumatológicos

Jun 18, 2014
19:41

De eso soy consciente hace años pero debe haber un cambio de la Neuro donde se acerque a aspectos analíticos, como por ejemplo la integración de la punción seca. Quizá este muy sólo defendiendo esto en Neuro pero creo que será la tendencia y al igual que ha ocurrido con la trauma ese recorrido inverso hacia lo analítico q esta muy olvidado en Neuro debe acontecer y espero que en unos años se este hablando de este cambio como ha ocurrido con la trauma

Creo que se han dado pasos con el sistema nervioso periférico a través de la neurodinamica y las placas motoras con la punción pero queda mucho camino

El tiempo dará o quitará la razón, yo veo necesario q la Neuro evolucione en ese sentido inverso. Espero haberme explicado mejor. Me refería no a la realidad que ya hace años se vive en la trauma sino a la parte opuesta de la Neuro y anticipar su posible evolución

Jun 17, 2014
9:02
#4 Carolina :

Gracias David por el post! Genial!
solo añadiría: “no nos quedemos sólo con el homúnculus”!!!! en el cerebro hay mucho más y el cuerpo y el movimiento están representados mucho más allá del homúnculus (ver Representación Múltiple Gould).
Sólo llegamos al homúnculus con intervenciones analíticas-periféricas, pero con otro tipo de intervenciones podemos llegar a TODO EL CEREBRO!!

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