Reflexiones sobre el curso de mano traumática

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Filed in Fisioterapia General , Integración Neurodinámica Neurorhb 6 comments

11085203_1069613879731911_110454950_nFin de semana de formación, como no podía ser de otra manera, ya que la profesión así lo exige (bueno, y también uno mismo) para intentar estar al día en cuanto a conocimientos se refiere. Ésta vez estuvo por tierras asturianas Raquel Cantero, presidenta de AETEMA, dando un curso sobre Abordaje de la mano traumática.

Me encontraba algo desubicado, ya que dicho seminario lo organizó la Asociación de Terapeutas Ocupacionales del Principado de Asturias, y como es lógico, asistieron terapeutas ocupacionales. Además de que, obviamente, el campo de la traumatologia no es precisamente, uno de mis fuertes. Pero ahí estaba, aprendiendo de terapeutas ocupacionales sobre traumatología. Esto promete, pensé.

Raquel nos habló sobre componentes estructurales, biomecánica, patomecanismos lesionales, abordajes o tratamientos con mayor evidencia, qué medir y cómo medir, evaluación y reevaluación, razonamiento clínico, práctica de ferulaje… En fin, para todos aquellos que tratáis manos traumáticas post quirúrgicas, os recomiendo que lo hagáis, es indipensable. Una recomendación para todos los que mandáis tablas de ejercicios de mano en patología de inestabilidad del carpo: no mandéis trabajar el extensor cubital del carpo ni el flexor radial del carpo, va un poquillo a favor de la patomecánica y sólo podemos empeorar la clínica del paciente. Y no hace falta que hablemos de apretar la pelotita, claro… Pero bueno, mejor haceros el curso y ampliad conocimientos, que por aquí es algo bastante difícil de explicar.

Bien, de este curso he sacado muchas cosas, y no sólo de mano, de trauma y de T.O., me refiero a los abordajes que realizan los terapeutas de mano a la hora de movilizar tejidos, teniendo siempre en cuenta la biomecánica, las posiciones que aumentan la carga o la reducen, las tensiones y/o los deslizamientos. Uno de los elementos clave para mi, ha sido la exposición del concepto “Búsqueda de una tensión equilibrada para ganar un deslizamiento al mínimo esfuerzo”.

Vamos a ir explicando el concepto desde la terapia de mano, a lo que se refiere, y cómo lo veo desde la fisioterapia neurológica. Desde la especialización de terapia de mano, la recuperación de las lesiones de los tendones flexores superficial o profundo de los dedos, dependiendo de la zona en la que pase, y teniendo en cuenta la anatomía de ésta, y sobretodo la biomecánica, siempre cuidando los tiempos de cicatrización del tejido, y algún que otro factor que se me olvide, realizarán un tipo de movilización activa de las articulaciones que conforman dedos (interfalángicas), metacarpofalángica o muñeca, dependiendo de la posición de éstas a la hora de ejecutar un movimiento. ¿Y por qué soy tan inespecífico en estos momentos? Pues porque esto es muy extenso de explicar en una entrada. Pero sigamos. No es lo mismo movilizar activamente los dedos de la mano en extensión de muñeca (mayor recorrido del tendón) que en flexión de muñeca (menor recorrido). Esto, teniendo en cuenta la anatomía y biomecánica, podemos ver la cantidad de excursión que realiza el tendón deslizándose por donde toca. Pero además, tampoco ejercemos la misma fuerza (lo que vendría siendo la transmisión de la tensión del músculo en su contracción, al tendón) para doblar los dedos en flexión de muñeca que en extensión de muñeca. Por tanto, podemos ir razonando en qué tipo de posición colocar al paciente, para que se realice una correcta carga tanto de tensión ejercida sobre el tendón, como la de mayor o menor excursión y deslizamiento de éste, según el momento de lesión en la que se presente clínicamente.

Quizás tras ésta explicación cobre sentido la frase de antes: “Buscar la tensión equilibrada para ganar un deslizamiento óptimo al mínimo esfuerzo”. Raquel nos lo contaba con esta imagen de fondo:

Patinaje-hielo-610Bien, desde el abordaje de INN, al que casi siempre hago referencia, las similitudes son abismales, puesto que todos estos conceptos se tienen en cuenta, aunque desde la perspectiva del sistema nervioso (recordemos, como un todo, sin separación SNC ni SNP). La búsqueda de una tensión adecuada es del mismo modo, un objetivo que buscamos en nuestros pacientes, siendo así la implicación directa del nervio con sus estructuras que lo envuelven, las interfases (extraneural), y con su propia estructura (intraneural), de tal manera que la idea es que presente las mejores condiciones para que mecánicamente exista un movimiento correcto y así fisiológicamente puedan desarrollar sus funciones, alteradas en el caso de los pacientes neurológicos. Por tanto, aquí también tenemos posiciones en que los pacientes tengan una mayor tensión neural (descritos en la neurodinámica) y otras posiciones en las que haya menor tensión, que por deducción podríamos sacarlas a las contrarias a las planteadas.

Nuestra búsqueda del deslizamiento óptimo también va en referencia a la cantidad y calidad de excursión del sistema nervioso en referencia a las estructuras circundantes, y en posiciones concretas tendrán menor excursión o deslizamiento, y en otras mucho mayor, depende de lo que nos interese según las presentaciones clínicas del paciente (tener en cuenta el dolor y el espasmo como elementos “protectores”). Todas estas restricciones, suponen un esfuerzo tremendo para el paciente neurológico, y lo podemos ver perfectamente en la calidad del movimiento poco funcional que hacen al realizar sus actividades de la vida diaria, como coger un vaso o el mismo hecho de andar. Son “compensaciones” de alto gasto energético, maladaptadaciones (desde nuestro punto de vista funcional, no del suyo) a la nueva situación clínica que presentan, donde el sobreesfuerzo es tremendo para superar esas restricciones que limitan la libertad de movimiento del sistema nervioso, donde haciendo un símil con los terapeutas de mano: “es como si estuvieran siempre moviendo los dedos de la mano, en flexión de muñeca”.

 

Por otro lado, sobre el tema ferulaje, muy necesario e interesante a la hora de moldear el tejido conectivo de cicatrización tras intervenciones quirúrgicas en pacientes con problemática de mano traumática, dando un estímulo de tensión continuada a baja carga, que es lo que realmente sirve para remodelar las estructuras, tienen un efecto interesante como tratamiento principal, aplicados con un correcto razonamiento y formación.

Sin embargo, me parece también muy interesante aplicarlas en el paciente neurológico, pero con mucho cuidado. Y digo mucho cuidad porque entran otros factores muy a tener en cuenta, como es la puesta en tensión (dependiendo de la posición) del sistema nervioso. Por supuesto que el uso de ferulaje está indicado, es interesante hacer cambios a nivel local sobre articulaciones que precisamente han ido evolucionando hacia la deformidad, por esa mala posición o alineación, por ese desuso, por esa acción muscular constante. Y es interesante intentar remodelar las articulaciones de la mano (y estructuras tanto activas como pasivas), para que sea más funcional, para que no se encuentre con problemas estructurales una vez podamos devolver la neurofisiología y mecánica del movimiento del sistema nervioso, a base de trabajo específico descrito anteriormente.

Pero el problema de todo lo anterior expuesto, es que muchas de las posiciones articulares en las que se coloca la férula y se mantiene durante un tiempo, son componentes de carga del sistema nervioso, y precisamente lo que hay que evitar es sobrecargar al sistema, puesto que sino, te responderá más tarde con un incremento de respuesta (ya sea dolor o espasticidad). Un ejemplo claro es la extensión de muñeca. Y como describe Raquel con sus pacientes neurológicos a los que les construye una férula, tiene muy en cuenta todas esas articulaciones y el nivel de carga que ello supone, de forma directa el paciente (y sin ser consciente de ello) la evade por otro lado. Por ejemplo, si hace una extensión de muñeca (carga) responderá con una mayor flexión de dedos (descarga), y si le estabilizas los dedos en extensión en la férula mediante velcro (carga), inmovilizas muñeca en neutro (carga), llegará un momento que aumentará por ejemplo, con un aumento de flexión de codo, o una elevación del hombro. No lo sé. Cada paciente es distinto.

Por tanto, hay que vigilar directamente las respuestas del sistema nervioso, y no podemos luchar directamente contra él, sino que deberíamos relajarlo (mediante movimiento y descarga) para posteriormente poder abordar los problemas locales que se han ocasionado a consecuencia de su persistente defensa ante una agresión directa al sistema nervioso (como buenos pacientes neurológicos).

Y hasta aquí, para algunos ida de olla, para otros análisis. Os dejo con la imagen de mi primera férula, que ilusión me ha hecho.

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Posted by FisioAso   @   22 marzo 2015 6 comments
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6 Comments

Comments
Mar 31, 2015
17:15
#1 @jorgemartincamp :

Bueno reflexión David. En mayo les oigo yo hablar sobre mano hemipléjica en Murcia. Espero sacarle el máximo partido a las sesiones.

En relación a lo que comentas sobre la aplicación de férulas planteas no llegar a la posición neutra para no aplicar “carga” a la articulación?

Abr 1, 2015
8:11
#2 FisioAso :

Gracias por pasarte y comentar Jorge.
Sobre la cuestión, solo puedo decirte que depende. Y depende directamente del estado tanto de la mecánica neural del paciente así como de las estructuras o interfases de la misma muñeca. Si en el momento de aplicar la férula, tengo una muñeca en flexión y la llevo a posición neutra, supone un componente de carga para el nervio mediano (si es que es ese el afecto) o el cubital (si es que ese es el afecto), y no lo sería para el radial por ejemplo. Todo ello son afirmaciones burdas que necesitan de una correcta valoración del estado del sistema nervioso y los mismos tejidos, pero esa es la orientación. Pero volvamos al movimiento en cuestión, si la muñeca está en flexión y coloco en neutra, y resulta que es ese movimiento hay un cierre de los dedos, o una flexión del codo, como considerado movimiento evasivo de tensión que has puesto al cambiar esa muñeca, mantener una férula en ese estado puede repercutir en el sistema nervioso, dando una respuesta contraproducente, aumentando tono o espasticidad, o el mismo dolor. ¿Y eso por qué? Porque una posición de tensión del nervio mantenida, no le gusta al sistema nervioso. El sistema nervioso se adapta tanto al movimiento como a sus estructuras de manera lenta, sin cambios bruscos, sino progresivos, como el tendón que nos planteaba Raquel. Entonces, yo sí aplicaría férula, siempre y cuando tengamos varios puntos en cuenta, como son rango de movimiento, movimientos evasivos, dolor, espasmo, alineación del ferulaje y periodos de aplicación o descanso. Como ves, no sólo es poner la férula, sino que necesitamos de un razonamiento detrás, siempre evaluando y reevaluando todos los factores anteriormente dichos.

Dic 7, 2015
4:54
#3 Dacil Martin :

Y ¿ se ha hablado algo sobre contusiones oseas en manos ? sobre su tratamiento en fisioterapia. Cuando se debe comenzar la rehabilitacion y sobre todo las movilizaciones y como se deben hacer y las precauciones a tomar en una mano inflamada

Jul 8, 2016
11:25

Contusiones es el tipo de síntoma más frecuente que me viene a la clínica donde trabajo. Soy fisioterapeuta y puedo asegurar que todo lo que has dicho es así… Las precauciones a tomar son muy importantes, sino luego pasa lo que pasa….

Marta,
http://centrefisioterapiaboadavell.com/
Un saludo

Ago 14, 2016
23:02
#5 Dacil Martin :

Gracias por tu interes Marta, aunque creo que de una contusion a una contusion osea hay mucha diferencia, perdona la aclaracion. No vivo en Barcelona, sino en Madrid, asi que no puedo acudir a tu consulta, aunque me gustaria. Por tanto me gustaria un articulo sobre contusiones oseas, tengo una desde hace bastante tiempo y me tiene harta ya, me esta dando mas guerra que una fractura, y lo digo por experiencia

Sep 30, 2016
5:19
#6 Dacil :

? De que precauciones hablas Marta? ? A que puede deberse que una contusión ósea tarde mas de un año en curarse ? ? A una mala rehabilitación?

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